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지속적 체중관리가 핵심…효과적 체중감소 위해 약물요법 고려신미승 가천의대 교수(가천대길병원 심장내과)

우리나라 성인 중 비만에 해당되는 인구는 35%에 육박하고 있다. 비만 인구의 증가는 대사증후군의 증가와 밀접하게 관련돼 있다. 비만한 사람들은 비만하지 않은 사람들에 비해 관상동맥질환 발생위험도가 4배, 뇌졸중 6배, 고혈압 12배, 당뇨병은 6배 더 증가했다. 또한 비만은 질병의 경과를 악화시킬 뿐만 아니라 치료의 반응도를 감소시켜 비만이 있으면 모든 원인에 의한 사망률이 20% 더 증가하게 된다.

비만을 치료하게 되면 지질대사와 관련된 많은 심혈관계 질환을 예방하거나 치료하는 것과 동일한 효과를 얻을 수 있다. 비만을 치료하면 고혈압과 혈당 및 중성지방 수치가 조절되고 복부비만도 줄어들게 된다. 따라서 비만의 치료에 대해 잘 이해하고 있어야 대사증후군도 잘 관리할 수 있게 된다.

심장대사증후군학회에서 강조하는 질환 예방 7대 수칙에도 뱃살을 빼고, 적정 체중을 유지하는 것과 유산소, 근력, 복근운동을 1회 1시간, 주 4회 이상 하는 것이 포함되어 있다. 또한 비만 진료지침에도 대사증후군의 치료를 위해 생활습관개선과 각 구성요소의 치료를 고려하는 것을 권고하고 있다.

I. 감량체중 목표 설정하기

아시아 태평양지역에서는 체질량지수 25kg/㎡ 이상인 경우를 비만으로 정의한다. 허리둘레가 남자는 90cm, 여자는 85cm 이상인 경우 복부비만이라고 하고 대사증후군의 정의에 포함된다. 그런데 비만 치료의 평가지표는 체중감량이다. 체중감량은 매우 서서히 일어나기 때문에 목표를 분명히 알지 못하면 중도에 포기하기 쉽다.

비만 환자에게는 먼저 감량할 체중 목표를 알맞게 정해주는 것이 좋다. 보통 감량할 목표는 6개월까지 현재 체중의 10%로 정하면 된다. 1kg 체중을 감소시키려면 대략 7000kcal가 소모돼야 한다. 그러므로 1일 열량균형을 300~500kcal 줄여서 1주일에 0.2~0.5kg을 감소시키면 6개월에 10% 감량이 가능해 진다.

 체중조절의 목적은 1차적으로 비만으로 인한 대사질환의 개선과 예방에 있다. 현재 체중의 최소 3~5% 체중감량을 통해서도 임상적으로 의미있는 심혈관질환 및 당뇨병 발생위험도의 감소를 가져올 수 있으므로 무리한 목표를 정하지 않도록 주의해야 한다. 

II. 비만치료의 3가지 핵심 요소

비만의 치료에 꼭 필요한 3가지 기본요소는 적절한 에너지 섭취 제한, 신체활동량 증가, 행동교정이다. 이 기본요소를 잘 숙지하고 실천해 나가야 성공적인 체중감량의 달성과 감량 체중의 유지가 가능할 것이다.

1) 적절한 에너지 섭취 제한: 식사 조절

비만의 주 원인으로 운동부족보다 과식이 더 강조되고 있다. 음식섭취를 절제해야 체중감량에 성공할 수 있다. 식이조절을 위해 하루에 섭취하여야 할 음식의 총열량을 계산하려면 우선 개인의 표준체중을 알아야 한다.

표준체중을 구하는 방법은 △남자: 표준체중(kg)= 키(m)의 제곱 × 22 △여자: 표준체중(kg) = 키(m)의 제곱 × 21이다. 보통 활동을 하는 경우 표준체중 × 30(kcal/day)으로 1일 필요한 열량을 계산할 수 있다. 체중감량을 위해서는 1일 필요한 열량 이내로 식단을 잘 구성해야 한다. 식단에는 6가지 식품군을 골고루 잘 분배해서 필수 영양소가 부족하지 않도록 한다.

2) 신체활동량 증가: 운동

규칙적인 운동은 인체의 기능을 원활하게 유지하도록 해 준다. 운동의 효과로 체지방의 감소, 혈중 지질 농도의 개선, 근골격계 기능 및 내분비 대사기능 향상, 노화방지, 면역기능 향상, 스트레스 해소를 기대해 볼 수 있다. 그렇지만 비만한 사람들은 동반질환 때문에 운동 전 위험도를 파악한 후 개인별 맞춤운동을 하는 것이 안전하다.

신체활동에 무리가 되는 심혈관질환이 동반되어 있지 않다면, 운동시간은 30~60분 정도, 유산소 운동을 중강도로 주 5회 이상 규칙적으로 하는 것이 좋다. 중강도는 운동자각도에서 ‘약간 힘들다’ 정도의 주관적 느낌인데, 이 중강도로 30~60분간, 1주에 5회 운동할 경우 1주일에 대략 2000kcal를 소비하게 된다.

3) 행동교정

진정한 비만의 치료는 살을 찌게하는 잘못된 행동은 줄이고 건강하게 만드는 행동을 늘리는 것이다. 행동교정이란 비만과 관련된 행동상의 문제가 일어날 확률을 줄이기 위해 자기 스스로 행동을 통제해 자신을 관찰하면서 행동을 변화시켜 나가는 것이다.

행동치료에 사용되는 대표적인 기법들에는 (i)자극조절기법 (ii)식사행동조절 (iii)보상 (iv)자기관찰기법 (v)영양교육 (vi)신체적 활동 늘리기 (vii)대체행동기법 (viii)인지 재구조화기법이 있다.

자기 관찰은 행동치료의 가장 기본이 되는 요소로 자기 관찰을 함으로써 습관을 잘 인식하게 되고 식습관과 운동습관을 평가하며 치료 프로그램을 지속하면서 스스로 동기 부여하도록 한다. 임상에서는 흔히 식사행동일기, 운동일기 등을 작성하고 체중을 정기적으로 체크하도록 하는 것이다. 자극조절기법은 과식, 과음이나 신체활동 감소와 같은 비만 조장 행동을 자극하는 선행행동을 변화시켜 체중감량을 하는 방법이다.

III. 비만의 약물치료

비만의 기본 치료법은 식사 조절, 운동 및 행동교정이고 약물요법은 보조치료법이다. 식사요법, 운동요법의 병행 없이 약물요법에 의존할 경우 약물 중지 후 다시 체중이 증가하게 되므로 주의를 요한다. 보통 3~6개월간의 식사 및 운동요법 후에도 10% 이상의 체중변화가 없으면 비만치료제를 사용해 볼 수 있다. 체질량지수 25kg/㎡ 이상인 환자에게 사용하지만, 23~25kg/㎡인 과체중 환자에서도 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증과 같은 심혈관계 합병증이 동반돼 있다면 약물치료를 시도해 볼 수 있다.

비만치료제는 식욕억제제와 지방흡수 억제제가 있는데 주로 식욕억제제를 많이 사용한다. 약제 사용 후 3개월내에 5% 이상의 체중 감량이 없거나 동반질환의 개선효과가 보이지 않으면 약제 변경을 고려해야 한다. 약물끼리 병합요법을 하더라도 특별한 이득이 없고 부작용의 위험성만 증가하기 때문에 병합요법을 잘 하지 않지만 최근 부작용은 줄이고 체중감소 효과는 큰 병합제제들이 개발됐다. 3개월 미만의 단기 사용약제로는 phentermine, phendimetrazine 등이 있고 1년 이상 장기 사용이 가능한 약제로는 lorcaserin, bupropion/naltrexone, phentermine/topiramate 등이 있다. 피하주사제로 GLP-1 수용체에 작용하는 liraglutide도 국내에 출시돼 사용 중이다. 비만치료제를 신약중심으로 정리하면 다음과 같다.

1)Lorcaserin(벨빅, Belviq®)

용량: lorcaserin 10mg
작용기전: 세로토닌 2C 수용체 작용제
복용방법: 1일 2회 아침 저녁, 장기 복용가능
안전성: FDA 승인, 심장판막부작용 없음
주의사항: 주의력이나 기억력 장애
이상반응: 오심, 두통, 피로

2)Bupropion/Naltrexone(콘트라브, Contrave®)

용량: Bupropion 360mg, naltrexone 32mg
작용기전: 아편상 길항제인 naltrexone 및 항우울제인 bupropion 복합제
시상하부의 POMC를 활성화시켜 식욕억제
복용방법: 초기용량 1일 1정으로 시작하여 매주 1정씩 증량, 4주 이후 유지용량 1일 4정
안전성: FDA 승인
주의사항: 혈압, 맥박상승, 우울증 및 자살 충동, 간기능 장애
이상반응: 오심, 변비, 두통

3)Phentermine/topiramate(큐시미아, Qsymia®)

용량: Phentermine 7.5mg, Topiramate 46mg
작용기전: 아드레날린성 식욕억제제 phentermine과 항전간제인 topiramate의 복합제
복용방법: 1일 1회 아침에 복용, 초기용량 3.75mg/23mg을 14일간 매일 복용한 후
7.5mg/46mg으로 증량하여 매일 복용
안전성: FDA 승인
주의사항: 심박수 상승, 우울증 및 자살충동, 수면장애, 신기능 장애
이상반응: 입마름, 감각이상, 변비, 불면

4) Liraglutide (삭센다, Saxenda®)

용량: liraglutide 3mg 주사 제형
작용기전: Glucagon-like peptide-1(GLP-1) 수용체에 작용
용량 및 투약방법: 1일 1회 피하주사, 0.6mg부터 시작하여 1주일 마다 0.6mg씩 증량하여 하루 최대 용량은 3mg
안전성: FDA 승인
주의사항: 췌장염, 신장기능저하, 담낭기능저하
이상반응: 치료개시 4주이내에 오심, 구토가 심하다가 점차 감소, 설사, 변비

References

1. 대한비만학회. 비만진료지침2018. 2018.

2. 강재헌. 비만의 최신약물치료. Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention.

3. Roh E, Kim MS. New and emerging drugs for the treatment of obesity. Journal of the Korean Medical Association. 2015;58(5):452.

4. Lee SY. Medical Management of Obesity. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. 2017;17(2):66.

5. Kim MK, Kim CS. Recent Advances in Anti-Obesity Agents. The Korean Journal of Medicine. 2018;93(6):501-508.

 

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