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인슐린저항성 개선·RAS차단제 중심 약물요법 우선고려임상현 가톨릭의대 교수(부천성모병원 순환기내과)

서론

대사증후군은 인슐린 저항성, 이상지질혈증 및 복부비만으로 인해 발생하는 대사장애로, 고혈압과 제2형당뇨병을 흔히 동반하며, 심혈관질환의 주된 위험요소이다. 최근 식생활의 변화와 비만인구의 증가로 그 유병율이 증가되는 추세다. 우리나라의 경우 허리둘레 남성 90cm, 여성 85cm를 기준으로 복부비만을 진단했을 때, 2015년 국민건강영양조사 자료에 따르면 대사증후군 유병률은 19세 이상의 성인에서 22.4%로, 2007년 21.1%에 비해 증가한 경향을 보였다. 대사증후군의 구성요소 중에서 고혈압(혈압 ≥ 130/85mmHg이거나 항고혈압제 복용)은 가장 중요한 요소로서 대사증후군 환자의 29.8%에서 관찰됐다. 저HDL콜레스테롤혈증(30.5%) 다음으로 흔하다. 특히 고혈압의 경우 복부비만으로 인한 인슐린 저항성과 관련해 발생하고, 고혈압 환자에서 대사증후군 유병률은 일반인에 비해 약 2배 더 높다. 또 대사증후군이 동반된 고혈압 환자는 당뇨병과 심혈관질환의 발생 위험도 및 표적장기 손상도 증가하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 대사증후군 환자에서 심혈관질환이 발생할 상대적 위험도가 1.5~2배 증가하는데, 이는 복부비만에 동반된 인슐린저항성이 높아질수록 심혈관질환 발생 위험도를 증가시키기 때문이다. 그러므로 대사증후군이 있는 고혈압 환자에서 적절한 혈압조절은 심혈관질환의 예방 측면에서 매우 중요하다.

고혈압의 치료 목표 및 약제의 선택

대사증후군 위험요소들 중 인슐린 저항성은 고혈압과 연관성이 널리 알려져 있다. 인슐린 저항성이 생기면 인슐린에 의한 혈관확장 효과가 사라지고, 신장에서 염분 재흡수는 유지되며, 고인슐린혈증으로 인해 교감신경계는 활성화되고 고혈압 발생에 기여하게 된다. 이 밖에도 복부비만은 레닌안지오텐신계(Renin-Angiotensin System, RAS)를 활성화시키고, 염분민감도를 증가시켜 혈압 상승에 기여한다.

이런 대사증후군의 요소들과 병태생리에 따른 생활습관 개선이 대사증후군을 동반한 고혈압 환자에서 매우 중요하다. 그러므로 철저한 식이요법, 체중조절 및 운동이 고혈압전단계 환자에서 매우 중요하고, 항고혈압제를 사용하는 환자에게 있어서도 인슐린 감수성을 향상시켜 혈압을 더욱 낮추고, 대사이상을 개선하여 당뇨병 발생도 지연시킨다. 대사증후군을 동반한 고혈압 환자에서 치료의 목표는 혈압을 낮추는 것뿐만 아니라 최종 목표인 심뇌혈관질환 발생을 예방하고 사망률을 낮추는 것이며, 특히 당뇨병 발생의 위험을 낮추는 것이 매우 중요하다. 아직까지 고혈압전단계 환자에서는 항고혈압제의 심뇌혈관 예방 효과에 대한 연구 결과가 부족하여 약물치료 보다는 적극적인 생활요법을 강조한다.

생활요법과 함께 약물치료를 시작하나 항고혈압제를 선택할 때, 당뇨병 발생을 예방하고 심혈관 보호효과가 있으면서 지질대사 및 인슐린 저항성에 이로운 RAS 차단제인 안지오텐신전환효소(Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) 억제제나 안지오텐신수용체차단제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB)를 우선적으로 추천한다. 그와 더불어 지질대사나 인슐린 저항성에 영향을 미치지 않는 칼슘차단제 역시 우선적으로 추천된다. 티아지드계 이뇨제의 경우 단독으로 사용하거나 고용량을 사용하는 경우 저칼륨혈증을 포함한 전해질 불균형과 당뇨병 발생 및 지질대사에 영향을 줄 수 있어서 저용량 병용요법을 추천한다.

단독요법으로 목표혈압에 도달하지 못하는 경우 병용요법이 필요한데, 이때 RAS 차단제인 ACE 억제제나 ARB, 칼슘차단제와의 병용요법 혹은 저용량 티아지드계 이뇨제와의 병용요법을 추천한다. 그리고 베타차단제의 경우 atenolol 등 구세대 베타차단제는 당뇨병 발생을 증가시키고 혈청 지질에 불리한 영향이 있으므로 단독으로 장기간 사용하는 것은 주의해야 하지만, 최근 사용되는 혈관확장 효과가 있는 신세대 베타차단제는 혈당, 혈청 지질에 해로운 영향이 없는 것으로 알려져 있다. 그래서 RAS 차단제(ACE 억제제, ARB)를 사용할 수 없는 경우에 사용하거나 이 약물들과의 병용요법은 필요한 고혈압의 적응증이 있는 경우, 저항성 고혈압의 경우 사용할 수 있다.

이런 약제의 선택은 우리나라를 포함한 유럽, 미국의 고혈압 가이드라인에서 비슷하고, 모든 경우 고혈압 전단계에서부터 철저한 생활요법 치료를 강조하고 있으나, 유럽과 우리나라 가이드라인의 경우 항고혈압제는 140/90mmHg이상인 경우 사용하도록 권고하고 있다.

결론

대사증후군이 동반된 고혈압 환자는 당뇨병과 심혈관질환의 발생 위험도 및 표적장기 손상도 증가하는 것으로 알려져 있다. 그러므로 대사증후군을 동반한 고혈압 환자에서 치료의 목표는 혈압을 낮추는 것뿐만 아니라 최종 목표인 심뇌혈관질환 발생을 예방하고 사망률을 낮추는 것이며, 특히 당뇨병 발생의 위험을 낮추는 것이 매우 중요하다. 대사증후군 위험요소 중 인슐린 저항성과 고혈압은 밀접한 연관성이 있어서 이를 조절하는데 있어서 철저한 생활요법 개선이 중요하고, 이를 고려한 항고혈압제 선택이 중요하다. 당뇨병이 없는 경우 고혈압 전단계에 약물치료를 권고하지 않으며, 항고혈압제로는 ACE 억제제/ARB 혹은 칼슘차단제를 우선적으로 고려하고 저용량 이뇨제의 병용요법이나 혈관확장 효과가 있는 베타차단제도 사용할 수 있다. 단독요법으로 목표혈압에 도달하지 못하는 경우 병용요법이 필요한데, 이때 RAS 차단제인 ACE 억제제나 ARB와 칼슘차단제와의 병용요법 혹은 저용량 티아지드계 이뇨제와의 병용요법을 추천한다.

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#대사증후군#혈압

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