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당뇨병·이상지질혈증 동반환자의 LDL콜레스테롤 강하전략권혁상 가톨릭의대 교수(여의도성모병원 내분비내과)

대한당뇨병학회에서 발표한 Diabetes Fact Sheet 2018에 의하면 우리나라 당뇨병 환자 4명 중 3명은 이상지질혈증을 동반하며, 당뇨병이 없는 사람에 비해 이상지질혈증의 위험도가 2.3배 높은 것으로 나타났다.

흔히 당뇨병 환자에서 특징적인 이상지질혈증 패턴은 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이지만 새로이 진단된 제2형당뇨병 환자를 대상으로 한 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS 연구)에서 관상동맥질환을 예측할 수 있는 위험인자를 조사한 결과 LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, HbA1c, 수축기혈압 및 흡연 순서로 중요한 것으로 밝혀지면서 당뇨병 환자에서도 결국 심혈관질환을 예방하기 위해서는 LDL 콜레스테롤을 감소시키는 것이 가장 중요하다는 결론이 나게 되었다. 대략적으로 LDL 콜레스테롤을 1mmol/L(39mg/dL) 강하시킬 떄마다 관상동맥질환의 발생위험도를 36%가량 감소시키는 것으로 알려져 있다.

매년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)에서 발표되는 임상진료지침인 Clinical Practice Recommendation 2019년도 편에서는 죽상경화성 심혈관질환(Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)이 있는 경우는 연령과 상관없이 (LDL 콜레스테롤 50% 이상 강하 가능한) 고강도 스타틴(high intensity statin)을 사용하도록 권고했다(표 1).

2017년도 미국내분비학회(American Association of Clinical Endocrinology/American College of Endocrinology, AACE/ACE) 진료지침에 의하면, ASCVD를 동반한 당뇨병 환자는 극초고위험군(extreme risk)으로 따로 분류해 LDL 콜레스테롤 치료목표치를 55mg/dL 미만으로 권고한 바 있다. 이는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome, ACS)환자를 대상으로 해 심혈관질환 2차예방에 성공한 IMPROVE-IT(IMProved Reduction of Outcomes: VYTORIN Efficacy International Trial) 연구의 치료군에서 목표로 했던 LDL 콜레스테롤 수치가 55mg/dL 미만이었기 때문이다. 이 연구결과를 통해 1차적으로 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이 중요하다는 소위 ‘LDL 콜레스테롤 가설’을 다시 한번 확인하게 됐고 특히 하위분석상 당뇨병 환자군에서 심혈관질환 위험 감소효과가 더 큰 것으로 나타났다.

2018년도 새로이 개정된 한국지질․동맥경화학회의 이상지질혈증 진료지침 제4판에 따르면 당뇨병 환자는 심혈관질환 고위험군에 속해 LDL 콜레스테롤 치료목표치는 100mg/dL 미만이며 non-HDL 콜레스테롤(총콜레스테롤에서 HDL 콜레스테롤을 뺀 수치) 치료목표치는 130mg/dL 미만으로 권고되고 있다.

그러나 관상동맥질환, 죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작 그리고 말초혈관질환이 동반된 경우는 초고위험군으로 분류돼 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만, non-HDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만으로 치료목표치가 권고됐다. 한편 병용요법과 관련해서는 최대 가용 스타틴을 사용하고도 목표 LDL 콜레스테롤에 도달하지 않으면 ezetimibe 혹은 PCSK9억제제 추가를 고려하도록 했다.

올해 5월 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서 당뇨병진료지침 제6판이 공개될 예정이며 아마도 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리, 특히 스타틴과 관련된 부분은 한국지질․동맥경화학회의 이상지질혈증 진료지침과 크게 다르지 않을 것으로 예상되고 있다. 사실은 치료목표보다 더 중요한 것은 이상지질혈증에 대한 인지율과 치료율을 높이고, 일단 스타틴치료를 시작한 환자들에게 지속적인 치료를 유지해 목표도달율을 높이는 것이다.

국내 현황연구에 따르면 당뇨병 환자에서 이상지질혈증의 인지율과 치료율은 각각 34.6%, 23.6% 이며 목표도달율은 62.6%에 그쳤다. 특히 심혈관질환 발생 고위험군의 목표도달율은 22.2%로서 일반적인 당뇨병 환자의 목표도달율보다 크게 낮았다. 한 조사에 의하면 이상지질혈증이 있는 환자에서 목표 LDL 콜레스테롤에 도달하기 위한 약제 변경 혹은 증량(예: 중강도 → 고강도 스타틴)의 경우 치료를 담당하는 의사들의 생각과 실제 처방패턴 사이에 간극이 컸다는 보고도 있다.

따라서 일단 스타틴 치료를 권고해 시작하기 전 심혈관질환 위험도에 대한 정확한 평가와 알맞은 강도의 스타틴을 처방하는 것이 1차적으로 가장 중요하지만 그 이후 치료목표에 도달했는지 여부의 추적 및 실패했을 경우 적극적인 약제 변경 혹은 증량을 통해 심뇌혈관질환의 발생을 감소시켜야 할 것이다.

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