2018년 11월 미국심장학회(AHA) 학술대회에서 발표돼 출판된 REDUCE-IT, VITAL 연구 및 2018년 8월 유럽심장학회(ESC) 학술대회에서 발표되고 출판된 ASCEND 연구결과들을 보면, 고중성지방혈증 관리가 필요한 환자군과 치료방법을 구체적으로 제시할 필요가 있고, 대사증후군 구성요소들을 종합적으로 관리할 필요가 있다는 것을 알 수 있다.

특히 우리나라 국민은 고중성지방혈증 유병률(만30세이상, 표준화, 공복 12시간 기준)이 높아서 2005년 이후 계속 약 17% 정도를 유지하고 있다. 국민건강영양조사 2017년 결과를 보면, 만 30세 이상의 성인에서 고중성지방혈증 유병률은 전체 17.5%이고, 남자 23.9%, 여자 12.0%로 남자에서 2배 높았다. 연령별로는 남성의 경우 30~49세에서의 유병률이 26.6%로 가장 높았으며, 65세 이후에는 15.9%였다. 여성은 30~49세에서의 유병률이 7.1%로 낮았으나 갱년기 이후 증가해 50~64세에서는 16.9%였다.

 높은 TG와 낮은 HDL-C를 일으킬 수 있는 인자로는 비만, 과체중, 육체적 활동 부족, 과도한 흡연, 과도한 음주, 고탄수화물 식이(전체 칼로리의 60% 초과), 만성질환(제2형당뇨병, 만성신부전, 신증후군), 약제(corticosteroid, estrogen, retinoids, high doses of beta-adrenergic blockers), 그리고 유전적인 소인 등에 의해 2차적으로 나타날 수도 있다.

각각의 원인 제거를 통해 고중성지방혈증을 조절하는 것이 좋으며, 특히 과도한 탄수화물 섭취를 삼가하는 식사조절과 운동 등 건강한 생활습관개선을 통해 비만이나 인슐린저항성을 개선해 대사증후군을 조절하면서 동시에 고중성지방혈증 개선효과를 쉽게 얻는 것이 바람직하다.

낮은 HDL-C에 대해서는 운동과 체중조절 등 생활습관개선만을 권유하며, 특별한 약물치료를 권장하지 않는다. 왜냐하면 HDL-C를 증가시키는 임상연구들(AIM-HIGH, HPS2-THRIVE)에서 nicotinic acid + 스타틴 병용치료가 스타틴 단독치료에 비해 심혈관계 예후를 개선시키지 못했기 때문이다.

또한 HDL-C를 증가시키는 CETP억제제 연구들, 즉 ILLUMINATE(torcetrapib), Dal-OUTCOME(dalcetrapib), ACCELERATE(evacetrapib) 연구들에서도 CETP억제제 + 스타틴 병용치료가 스타틴 단독치료에 비해 심혈관계 질환 등 예후를 개선하지 못했고, 오히려 일부 연구에서는 혈압을 올려 예후를 악화시켰기 때문이다.

HPS3-REVEAL(anacetrapib) 연구에서는 anacetrapib + statin 병용치료가 스타틴 단독치료에 비해 심혈관 예후를 개선시켰으나, HDL-C 증가보다는 다른 여러 기전들이 복합적으로 작용한 결과로 해석됐고, anacetrapib 안전성과 효과에 대한 추가 임상연구 시행이 요구돼, 결국 개발이 중단됐다. 또한 혈중 HDL-C 수치보다는 HDL 기능이 심혈관계 예후에 중요하다는 연구결과들도 있다. 미국, 유럽, 한국, 일본 등 모든 진료지침에서 낮은 HDL-C에 대해 생활습관관리 외의 특별한 약물 치료를 권장하지는 않는다.

고중성지방혈증에 대해서는 식사 및 체중조절, 운동 등 생활습관개선을 우선적으로 강조하며 고위험군을 대상으로 생활습관개선 노력 후에도 고중성지방혈증이 지속되면 스타틴을 우선적으로 고려할 것을 권유하고 있다. 이는 스타틴이 중성지방 수치를 18~22% 정도 낮출 수 있고, 저밀도지단백 콜레스테롤을 낮추며 심혈관질환 예후를 개선시켰다는 것을 증명한 많은 연구결과들이 있기 때문이다. 스타틴 투여 후에도 중성지방 수치가 계속 높은 경우에는 fibrate, omega-3 지방산 투여를 고려할 수 있다.

FIELD 연구와 ACCORD-LIPID 연구에서 스타틴에 fibrate 병용투여가 스타틴 단독치료에 비해 심혈관 예후를 개선하지 못했다. 하위군 분석에서 중성지방 수치가 204mg/dL 이상이면서 HDL-C 수치가 34mg/dL 이하였던 환자들의 결과를 보면, 스타틴과 fenofibrate 병용투여군에서 심혈관질환 발생률이 12.4%로 스타틴 단독치료군의 17.3%보다 상대적으로 31% 감소해 유의한 예후개선 효과를 보였다. 후속 추가분석이어서 논란이 있지만, 중성지방이 높고 고밀도지단백 콜레스테롤이 낮은 환자를 대상으로 약물치료하는 것이 적절하다는 주장이 나온 근거가 됐다.  

과거에 EPA와 DHA가 복합된 오메가-3 지방산을 심근경색증 환자들에게 투여한 연구들 중에 GISSI-PREVENSIONE 연구, JELIS 연구 이외의 Alpha-omega 연구 등 다른 연구들은 유의한 예후개선효과를 증명하지 못했다. 이는 오메가-3 지방산들 중에서도 EPA가 DHA보다 세포막 안정효과가 우수하다는 주장과, 1g이 아닌 4g 고용량 투여가 중요하다는 주장들이 제기된 배경이다.

REDUCE-IT 연구는 고중성지방혈증이 있는 죽상경화성 혈관질환자 또는 1개 이상 추가 위험인자를 동반한 당뇨병 고위험군 대상자들이 오메가-3 지방산의 일종인 EPA(icosapent ethyl)를 고용량, 즉 하루 4g씩 경구복용해 대조군과의 예후를 비교했다. EPA 4g 고용량 투여로 주요 심혈관질환 발생이 25%, 심혈관 사망이 20% 유의하게 감소했기에, 중성지방 관리가 필요한 환자군과 치료방법을 구체적으로 제시했다. 하지만 치료시작 1년 후 중성지방 변화수치가 예후와 연관성을 보이지 않았기에 추적관리 지표로 non-HDL-C를 고려할 수 있다. 

 ASCEND 연구나 VITAL 연구는 REDUCE-IT 연구와는 다르게 저위험군을 대상으로 1차예방 위주로 진행되었고, 오메가-3 지방산은 EPA+DHA 복합제였으며 하루 1 gram 투여로 저용량이었는데, 주요 심혈관사건 발생을 유의하게 감소시키지 못했다.

VITAL 연구에서 오메가-3 지방산은 2차 연구지표들 중의 하나인 심근경색증 발생을 28% 감소시켰고, 관상동맥 재개통술을 22% 유의하게 감소시켰으며, 특히 생선섭취가 적은 하위군들에서 유의하게 더 좋은 효과를 보였으나, 하위군 분석결과라는 제한점이 있다.

위 연구결과들을 고려할 때 추적관리 지표로 중성지방 수치만을 이용하는 것보다는, 중성지방이 풍부하게 함유된 여러 지단백들의 콜레스테롤 즉 non-HDL-C를 고려하는 것이 더 적절하다.

이는 중성지방 수치가 높다고 수치에만 매달려 조절하기 보다는 다른 지질단백들과 대사이상, 혈압 등 대사증후군 위험인자들을 종합적으로 관리하는 것이 중요하다는 것이다. 즉 저밀도지단백 콜레스테롤을 조절하고 비만, 인슐린 저항성 등 여러 위험인자를 개선하여 대사증후군 구성요소들을 관리하는 것이 심혈관질환의 예방에 매우 중요하다.

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