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DES 후 DAPT, 1개월로도 충분하다?DAPT 1개월 후 클로피도그렐 단독요법이 허혈성·출혈 사건에 혜택
약물용출 스텐트(DES)로 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 후 이중항혈소판요법(DAPT) 적용기간이 1개월까지 짧아질 수 있는 가능성이 제시됐다. 일본 교토대학 Hirotoshi Watanabe 교수팀이 발표한 STOPDAPT-2 연구에 따르면 DES 시술 후 이중항혈소판요법 1개월 후 클로피도그렐 단독요법 전략이 아스피린 + 클로피도그렐 DAPT 12개월 대비 허혈성 사건 및 출혈 위험에 혜택을 보인 것으로 나타났다.

STOPDAPT

올해 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2019)에서 발표된 STOPDAPT-2 연구는 2016년에 발표된 STOPDAPT 연구(Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196-209)의 후속연구다. STOPDAPT 연구는  전향적 다기관 임상시험으로 코발트-크롬 에버롤리무스 용출 스텐트(CoCr-EES) 시술 후 DAPT 3개월 전략의 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, TIMI 출혈 등 1차 종료점을 평가했다. 티에노피리딘 치료는 4개월 내에 중단했다. 1차 종료점을 분석한 결과 3개월 이후 1차 종료점은 매우 낮은 것으로 나타났다. 평가결과 심혈관 사망률 0.5%, 심근경색증 0.1%, 뇌졸중 0.7%, 스텐트 혈전증 0%, TIMI 주요/비주요 출혈률 0.8%였다. 1년 시점 1차 종료점 발생률은 2.8%로 나타났다. 연구 전 예상했던 6.6%보다 낮은 수치다. 이에 연구에서는 CoCr-EES 시술 후 DAPT 3개월 전략이 장기간 DAPT와 유사한 수준의 안전성을 보인 것으로 확인됐다.

DAPT 1개월 전략

STOPDAPT-2 연구에서는 STOPDAPT 연구에서 한 발 더 나아가 DAPT 1개월 전략의 효과와 안전성을 평가했다. 연구를 발표한 Watanabe 교수는 “베어메탈 스텐트(BMS) 이식 후 DAPT 1개월 전략은 표준전략이고, DES 적용 후에는 장기간 DAPT를 적용하고 있다. 하지만 명확한 근거는 없는 상황이다”며 이번 연구의 배경을 밝혔다. 특히 “최근의 DES가 스텐트 혈전증 위험도 감소시키고 있는 가운데 초단기간 DAPT 적용 관심이 높아지고 있다”고 부연했다.

STOPDAPT-2 연구는 일본인 환자를 대상으로 한 전향적 다기관 오픈라벨 무작위 임상시험이다. DAPT로는 아스피린 + P2Y12억제제 조합이었고, P2Y12억제제는 클로피도그렐 75mg/day 또는 프라수그렐 3.75mg/day을 적용했다. DAPT 1개월군은 DAPT 기간 후 클로피도그렐 75mg/day를 5년까지 투여했다. DAPT 12개월 DAPT군에서는 DAPT 기간 이후 아스피린을 5년까지 투여했다.

1차 종료점은 순수유해심혈관사건(net adverse cardiovascular events, NACE)으로 심혈관 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증, 뇌졸중, TIMI 주요 및 비주요 출혈의 통합 발생률이었다. 주요 2차 종료점은 심혈관 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증, 뇌졸중 등 허혈성 통합 종료점, TIMI 주요 및 비주요 출혈이었다.

베이스라인 환자군 특성 유사

연구에서는 최종 분석에는 DAPT 1개월군 1523명, DAPT 12개월군 1522명이 배정됐고, 최종 1년 추적관찰을 종료한 환자수는 각각 1478명, 1496명이었다. 베이스라인에서 평균 연령은 DAPT 1개월군 68.1세, 12개월군 69.1세였고, ACS 동반율은 각각 38%, 39%, STEMI 동반율은 19%, 18%, 당뇨병은 39%, 38%, 안정형 관상동맥질환 동반율은 62%, 61%였다. PCI 시술은 대부분 경요골동맥 접근전략으로 시술받았고, 정맥내초음파 검사를 받았다. 아스피린 복용률은 양군 모두 100%였고, 클로피도그렐 복용률은 60%, 프라수그렐 복용률은 40%, 스타틴 복용률은 88% 전후, 프로톤펌프억제제(PPI) 복용률은 79%였다.

DAPT 1개월군에서 NACE· 출혈 위험 감소

1차 종료점을 평가한 결과 DAPT 1개월군은 2.4%, DAPT 12개월군은 3.7%로 DAPT 1개월군의 위험이 36% 낮았다(HR 0.64, 95% CI 0.42-0.98, Log rank P=0.037). 주요 2차 허혈성 종료점 발생률은 각각 2.0%, 2.5%로 DAPT 1개월군의 위험도가 21% 낮았다(HR 0.79, 95% CI 0.49-1.29, Log rank P=0.34).

주요 2차 출혈 종료점 발생률은 DAPT 1개월군 0.4%, 12개월군 1.5%로 DAPT 1개월 군의 위험도가 74% 낮았다(HR 0.26, 95% CI 0.11-0.64, P=0.002).

통합적으로 1년 시점 임상적 아웃컴을 분석한 결과 뇌졸중, TIMI 주요 및 비주요 출혈, BARC 3 또는 5형 출혈은 DAPT 1개월군에서 위험이 낮았다. 단 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증 위험은 DAPT 1개월군에서 높았고, 특히 TIMI 주요 및 비주요 출혈(0.4% vs 1.5%, P=0.004), BARC 3 또는 5형 출혈(0.5% vs 1.8%, P=0.003)은 DAPT 1개월군에서 유의하게 낮았다.

종료점 외 전반적 위험도 낮아

한편 1차 종료점에 대해 연령(75세 이상 여부), 급성관상동맥증후군, ST분절상승 심근경색증(STEMI), 중증 만성신장질환(CKD), 당뇨병, 스텐트 길이(28mm 이상 여부), 2개 이상 타깃병변 등에 따라 하위분석한 결과 전반적으로 DAPT 1개월군에서 위험이 낮은 것으로 나타났다.

단 중증 만성 신장질환이 있을 경우에는 DAPT 12개월군에서 위험이 낮았다. 추가적으로 PARIS 혈전 위험 점수, CREDO-Kyoto 혈전 위험 점수가 높거나 낮은 경우에도 DAPT 1개월군에서 위험이 낮았다.

Watanabe 교수는 “NACE를 1차 종료점으로 설정하는 부분에 대해서는 컨센서스가 없고, 일본에서 진행된 연구인만큼 티카그렐러, 프라수그렐은 사용할 수 없었고, DAPT 1개월 후 아스피린 단독요법은 평가하지 않았다”고 제한점을 언급했다.

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