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美 CVD 가이드라인, 아스피린 ‘주춤’ 항당뇨병제 ‘날고’- ACC·AHA 심혈관질환 1차예방 가이드라인
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.04.10 18:49
  • 호수 74
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‘미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 심혈관질환 1차예방 가이드라인’에서 아스피린과 항당뇨병제인 SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제의 희비가 엇갈렸다. ACC·AHA는 가이드라인을 통해 심혈관질환 1차예방 목적으로 아스피린을 정기적으로 복용하는 것을 권고하지 않았다. 반면 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제는 심혈관질환 위험요인을 하나 이상 가진 제2형당뇨병 환자에게 투약할 수 있는 약물로 이름을 올렸다.

아스피린, 심혈관질환 예방 효과<출혈 위험

ACC·AHA는 미국 뉴올리언스에서 열린 ‘ACC 제68차 연례학술대회(ACC 2019)’에서 심혈관질환 1차예방 가이드라인을 공개했다. 가이드라인은 발표와 동시에 JACC 및 Circulation 3월 17일자 온라인판에 실렸다.

ACC·AHA는 심혈관질환이 없는 건강한 성인이 심장마비, 뇌졸중 등을 예방하기 위해 아스피린을 정기적으로 복용해야 하는지에 대한 근거가 명확하지 않다고 선을 그었다.

학계 내부적으로 아스피린이 심혈관질환 1차예방 효과가 있는지에 대해 논란이 있었던 가운데, 미국 심장학계가 교통정리를 한 것이다. 그동안 학계에서는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 중등도·고위험군에서 아스피린의 심혈관질환 1차예방 혜택을 입증하기 위한 임상연구가 진행됐지만 출혈이 걸림돌로 작용해 왔다.

지난해 발표된 ASCEND, ARRIVE, ASPREE 연구는 심혈관질환 1차예방에서 아스피린 ‘무용론’을 제기, 아스피린 출혈 위험이 심혈관질환 예방 효과를 상쇄한다고 결론 내렸다. ACC·AHA는 이 같은 연구를 근거로 아스피린을 정기적으로 복용하면 심혈관질환 1차예방 효과보다 출혈 위험이 더 크다는 점에 뜻을 모았다.

이에 심혈관질환 1차예방 목적으로 아스피린 저용량(75~100mg)을 △70세 이상 고령(class III, B-R) △출혈 위험이 높은 모든 연령(class III, C-LD)에게 투약해선 안 된다고 경고했다.

다만 출혈 위험이 낮고 ASCVD 위험이 높은 40~70세 성인에게는 아스피린 저용량을 고려할 수 있다고 명시했다(IIb, A).

이와 함께 심장마비, 뇌졸중 등이 있었거나 심장수술을 받은 환자는 심혈관질환 2차 예방을 위해 아스피린을 복용해야 한다고 밝혔다.

당뇨병 환자, 메트포르민 치료 후 SGLT-2억제제·GLP-1수용체작용제 가능

ASCVD 위험요인을 하나 이상 가진 제2형당뇨병 환자는 혈당을 낮추고 심혈관질환 예방을 위해 SGLT-억제제 또는 GLP-1수용체작용제를 고려할 수 있다고 명시했다.

단 생활습관 교정과 메트포르민 치료를 가장 먼저 시작해야 하며, 추가적인 혈당 조절이 필요할 때 SGLT-억제제 또는 GLP-1수용체작용제 치료를 시작하도록 했다.

이번 가이드라인은 지난해 11월 ACC 전문가 합의문(consensus)에서 제시한 ‘심장 전문가들은 ASCVD을 동반한 제2형당뇨병 환자 치료 시 심혈관 혜택을 입증한 항당뇨병제 투약을 고려해야 한다’는 권고안에서  한발 더 나아간 셈이다.

당시 합의문에서는 SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제 등 항당뇨병제가 심혈관질환 발생 위험을 낮춘다는 연구 결과가 발표되고 있으며, 심장 전문가들은 ASCVD를 동반한 당뇨병 환자에게 항당뇨병제를 처방할 수 있어야 한다고 강조했다.

이번 가이드라인도 SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제가 혈당을 낮추면서 심장마비, 뇌졸중, 심혈관질환에 의한 사망 위험을 낮춘다는 근거를 적극 반영했다.

이에 ASCVD 위험요인을 가진 제2형당뇨병 환자는 생활습관을 교정하고 메트포르민 치료를 받았음에도 추가적인 혈당 강하가 필요하면, SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제 치료를 시작해 혈당을 낮추면서 심혈관질환도 예방할 수 있다고 명시했다(IIb, B-R).

약물치료보다 중요한 것은 ‘생활습관 교정’

아울러 ACC·AHA는 약물치료에 앞서 식이요법, 체중 조절, 금연 등 생활습관 교정이 심혈관질환 예방에 가장 기본이 된다는 데 방점을 찍었다.

ACC·AHA는 건강한 식이요법으로 채소, 과일, 견과류, 곡물, 생선 등을 많이 섭취하고 소금, 포화지방, 튀김 음식 등 섭취는 제한해야 한다고 강조했다. 이와 함께 지중해 식단과 DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식단 등을 고려해볼 수 있다고 밝혔다.

정기적인 운동의 중요성도 강조했다. 빨리 걷기, 수영, 자전거 타기 등을 매주 중등도 이상 강도로 최소 150분 또는 고강도 운동을 최소 75분간 진행해야 한다고 권고했다.

과체중이거나 비만한 성인은 현재 체중에서 5~10%를 감량해야 심혈관질환을 포함한 건강 문제를 예방할 수 있다고 명시했다.

또 심혈관질환으로 사망한 3명 중 1명은 흡연 또는 간접흡연에 기인한 것이므로, 흡연자는 금연을 위해 상담을 받거나 금연보조제를 사용해야 한다고 조언했다.

이와 함께 의료진은 40~75세 성인의 ASCVD 10년 위험도를 평가하고 아스피린, 스타틴 등 약물치료를 시작하기에 앞서 치료에 따른 위험을 환자와 논의해야 한다고 밝혔다. 개별화된 심혈관질환 예방전략 결정에 관상동맥석회화(CAC) 검사 등이 도움될 수 있다고 덧붙였다.

ACC·AHA 심혈관질환 1차예방 주요 권고사항

제2형당뇨병

- 제2형당뇨병 환자는 최소 1주 150분 이상 중간강도 육체활동 또는 75분 이상 고강도 신체활동을 시행해 혈당조절 개선, 체중감량, 다른 ASCVD 위험인자를 개선해야 한다(Ⅰ).

- 제2형당뇨병 성인환자는 생활습관개선과 함께 혈당개선, ASCVD 위험 감소를 위해 메트포르민을 투여할 수 있다(Ⅱa).

- 제2형당뇨병 성인 환자 중 추가적으로 ASCVD 위험 인자를 동반하고 있는 환자 중 생활습관개선 + 메트포르민에도 혈당강하요법이 필요한 경우 SGLT-2억제제나 GLP-1 수용체 작용체로 치료를 시작하는 것이 혈당조절 및 심혈관질환 위험감소에도 도움이 될 수 있다(Ⅱb).

고콜레스테롤혈증

- 중등도 위험(ASCVD 10년 위험 7.5% 이상~20% 미만) 성인 환자에서 스타틴은 ASCVD 위험을 감소시킬 수 있다. 중간강도 스타틴이 권고된다(Ⅰ).

- 중등도 위험(ASCVD 10년 위험 7.5% 이상~20% 미만) 환자에서 적절한 ASCVD 위험 감소를 위해 LDL 콜레스테롤 수치는 30% 이상 감소시켜야 하고, 위험도가 높은 환자(ASCVD 10년 위험 20% 이상)에서는 50% 이상 감소시켜야 한다(Ⅰ).

- 40~75세 당뇨병 환자에서는 ASCVD 10년 위험에 무관하게 중간강도 스타틴을 적용한다(Ⅰ).

- 20~75세 LDL 콜레스테롤 190mg/dL 이상인 환자에서는 최대 용량의 스타틴을 권고한다(Ⅰ).

- 다양한 ASCVD 위험인자를 동반한 당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤 50% 이상 강하를 위해 고강도 스타틴을 적용할 수 있다(Ⅱa).

- 중등도 위험(ASCVD 10년 위험 7.5% 이상~20% 미만) 성인 환자에서 위험 강화인자가 있을 경우 고강도 스타틴도 고려할 수 있다(Ⅱa).

- 중등도 위험(ASCVD 10년 위험 7.5% 이상~20% 미만) 성인 또는 선택적 경계위험(ASCVD 10년 위험 5%~7.5% 미만)에서는 치료전략 결정을 위해 관상동맥석회화 점수를 평가할 수 있다(Ⅱa).

: 관상동맥석회화 점수가 0점일 경우 특별한 위험(당뇨병, 관상동맥질환 가족력, 흡연 등)이 없는 한 스타틴 치료를 하지 않고 5~10년 후에 재평가한다.

: 관상동맥석회화 점수가 1~99점일 경우 55세 이상 환자에서 스타틴 치료를 고려할 수 있다.

: 관상동맥석회화 점수가 100점 이상이거나 상위 25%에 해당할 경우 스타틴 치료를 고려할 수 있다.

- 경계위험(ASCVD 10년 위험 5%~7.5% 미만)에서 위험 강화 인자가 있을 경우 중간강도 스타틴을 투여할 수 있다(Ⅱb).

고혈압

- 혈압이 높거나 항고혈압제가 필요한 환자에서는 혈압 강하를 위해 체중감량, 심장건강 식습관 유지, 나트륨 섭취 감소, 칼륨 보조제, 운동요법, 알코올 섭취 제한 등 비약물요법을 권고한다(Ⅰ).

- ASCVD 10년 위험도 10% 이상이면서 혈압 130/80mmHg 이상인 경우 심혈관질환 1차예방을 위해 항고혈압제를 사용한다(Ⅰ).

- 만성 신장질환 동반 고혈압 환자에서는 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절해야 한다(Ⅰ).

- 제2형당뇨병 동반 고혈압 환자에서는 130/80mmHg 이항부터 항고혈압제를 투여하고 130/80mmHg 미만으로 조절해야 한다(Ⅰ).

- ASCVD 10년 위험도 10% 미만이면서 140/90mmHg 이상인 환자에서는 항고혈압제 사용을 권고한다(Ⅰ).

- 추가적인 ASCDVD 위험 증가 마커가 없는 고혈압 환자에서는 130/80mmHg 미만 조절도 고려할 수 있다(Ⅱb).

아스피린

- 저용량(75~100mg)은 ASCVD 위험이 높으면서 출혈 위험이 높지 않은 40~70세 환자에서 ASCVD 1차예방 전략으로 고려할 수 있다(Ⅱb).

- 저용량 아스피린은 70세 초과 환자에서는 ASCVD 1차예방 목적으로 정기적으로 투여해서는 안된다(Ⅲ).

- 저용량 아스피린은 출혈 위험이 높은 모든 연령 환자에게 ASCVD 1차예방 목적으로 투여해서는 안된다(Ⅲ).

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#미국심장학회#심혈관질환#1차예방#ACC#prevention

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