인지기능장애는 뇌졸중 환자에서 흔하게 발생한다. 국가, 인종, 진단기준 등에 따른 차이는 있지만 뇌졸중 후 인지기능장애 발생률은 20~80%로 나타나고 있다. 뇌졸중 후 인지기능장애에 대한 발생기전은 명확하게 알려져 있지 않지만, 고령, 혈관성 동반 질환, 뇌졸중 병력, 가족력, 유전자다변형 등이 위험인자로 꼽힌다. 중증도는 경도인지장애부터 치매까지 폭넓게 나타나고, 뇌졸중 후 치매의 70%는 혈관성 치매로 꼽히고 있다. 여기에 더해 아시아인의 뇌졸중 특성을 고려하면 아시아인에서 뇌졸중 후 인지기능장애 위험은 더 높은 것으로 간주된다. 심방세동 관련 연구에서는 CHA₂DS₂-VASc 점수가 동일할 경우 아시아 환자들의 뇌졸중 발생률이 높았고, 중증도가 높을수록 뇌졸중 위험이 더 컸다. 이와 함께 아시아인의 뇌졸중은 서양인과 다르게 소혈관질환 및 뇌혈관죽상동맥경화증 비중이 높은 것으로 나타났다. 고령화 속도가 빠른 아시아 지역의 특징을 고려할 때 뇌졸중 후 인지기능장애 발생위험이 증가하고 있음을 알 수 있다. 하지만 아직 뇌졸중 후 인지기능장애에 대한 명확한 치료 전략은 없는 상황이다. 이에 한양의대 최호진 교수(한양대구리병원 신경과)에게 뇌졸중 후 인지기능장애의 위험도와 관리 전략에 대해 물었다.
                                                                          

Q. 국내 뇌졸중과 이에 인지기능장애 유병률은?

국내 뇌졸중 평균 유병률은 2~5%로 집계됐고, 특히 70대 이상 고령에서는 6%대까지 보고되고 있다. 우리 사회가 급속히 고령화됨에 따라 뇌졸중 역시 급격하게 증가할 것으로 전망됐지만, 혈압, 혈당, 지질 관리의 개선으로 예상보다 뇌졸중 환자가 크게 늘지는 않고 있고 뇌졸중 치료 전략의 개선을 통해서 뇌졸중에 의한 사망률은 점차 감소하고 있다. 하지만 고령의 뇌졸중 환자 비율이 높은 수준으로 유지되고 있다는 점을 감안할 때 뇌졸중 후 인지 기능 저하에 대해서는 관심이 필요하다.

뇌졸중 발생 후 치매 발생 위험은 연구에 따라서 다양하며, 모든 뇌졸중 아형을 포함해 치매 발생률을 평가한 최근 메타분석 연구에서는 뇌졸중 후 치매 발생률이 70% 증가하는 것으로 나타났다. 이전에는 동양에서는 서양과 달리 혈관성 치매의 비중이 높은 것으로 생각되었지만 뇌영상 등의 치매 진단 기술이 발달한 현재에는 서양과 마찬가지로 알츠하이머병 치매 비중이 높은 것으로 조사되고 있다. 하지만 알츠하이머병 치매에서도 혈관질환과의 연관성이 많이 보고되고 있으므로 뇌졸중 후 발생하는 인지기능 장애에 대해서는 여전히 주의 깊게 살펴봐야 한다.

Q. 뇌졸중 후 인지기능장애에서 대표적인 분류로 혈관성 치매가 꼽힌다. 

뇌졸중으로 인한 치매에는 혈관성 치매가 주로 언급되지만, 알츠하이머병 치매에도 뇌졸중이 인지기능 저하에 많은 영향을 준다. 우선 혈관성 치매는 전체 치매의 20~30%를 차지한다. 이전에는 뇌병변 발생 후 3개월 내 인지기능 감소가 나타나는 것으로 정의했지만, 최근에는 MRI, PET-CT 등 영상의학기술이 발전해 ‘3개월’이라는 시간기준보다는 뇌영상의 병변 확인에 무게를 두고 있다. 피질하혈관성치매의 경우 소혈관질환이 반복돼 서서히 인지기능 손상이 발생한다는 점에서 임상적으로는 알츠하이머병 치매와 구분이 쉽지 않다.

전체 치매의 50% 이상을 차지하는 알츠하이머병은 뇌세포가 아밀로이드와 타우 단백질의 이상축적으로 발생하는 퇴행성 질환이다. 하지만 뇌세포 손상 기전에 혈관질환이 일정 부분 역할을 한다는 연구도 다수 있고 임상적으로도 인지기능과 상관없는 뇌부위 뇌졸중에 의해서도 증상이 급격히 악화된다는 보고들도 있어 뇌졸중으로 인한 인지기능장애 평가 시에 간과할 수 없는 부분이다.

Q. 뇌졸중 후 인지기능장애, 관리전략은 어떻게 시행하는가?

뇌졸중 후 인지기능장애 관리에서는 아직 효과적인 치료법은 정립돼 있지 않다. 따라서 가장 중요한 부분은 예방이다. 주요 위험인자인 혈압, 혈당, 지질을 관리하고, 운동요법을 시행한다. 뇌졸중으로 인해 인지기능 저하가 나타나는 경우에는 뇌졸중의 약물치료와 함께 인지중재치료(cognitive intervention therapy)를 고려해야 한다.

뇌졸중 후 손상받은 뇌세포의 가소성을 높여서 인지기능 회복을 도와줄 수 있으며 손상 초기에 효과가 크므로 초기부터 적극적으로 시행해야 한다. 뇌의 전반적인 퇴행성 변화가 나타나는 알츠하이머병보다 뇌의 일정 부분만 손상을 받은 뇌졸중 후 인지기능장애의 경우 일반적으로 인지중재치료 효과가 더 큰 것으로 나타났다.

치매치료제인 아세틸콜린에스테라아제 억제제의 경우에는 심장과 위장관계에 부담을 줄 수 있으므로 뇌졸중 초기부터 투약하기보다는 뇌졸중 발생 후 2~3개월 정도 증상을 지켜본 후 인지기능 저하가 확실한 경우 투약을 시작한다.

Q. 약물요법에서는 어떤 약물을 고려할 수 있는가

현재 혈관성치매에 보험이 되는 약물은 아세틸콜린에스테라아제 억제제 중에서 도네페질이 유일하다. 임상현장에서 보조요법으로 다양하게 쓰이는 뇌영양제의 경우에는 대부분 임상 연구 근거가 미흡한 가운데 이 중에서 콜린 전구체인 콜린알포세레이트의 경우에는 ASCOMALVA 연구(Journal of Alzheimer’s Disease 2014)에서 인지기능저하 지연 효과를 보인 바 있다. ASCOMALVA 연구는 허혈성 뇌손상이 있으면서 경도의 인지기능장애가 있고 2개 이상의 심혈관질환 위험인자를 동반한 환자들을 대상으로 도네페질 단독군과 도네페질 + 콜린알포세레이트 병용군을 비교한 연구다. 이 연구에서는 콜린알포세레이트 병용군에서 인지기능, 일상생활수행능력 이상행동 정도의 악화가 줄어드는 긍정적인 결과를 보였다.

Q. 뇌졸중 후 인지기능장애 관리의 큰 틀에서 강조하는 부분이 있다면?

뇌졸중 후 인지기능장애는 아직 효과적인 치료법이 정립돼 있지 않기 때문에 평소 뇌건강 관리가 중요하다. 운동과 새로운 학습 등으로 평소 뇌건강을 유지해야 뇌의 퇴행성 변화도 막을 수 있고 뇌졸중 후에도 빠른 회복을 기대할 수 있다. 뇌졸중 후 인지기능 저하가 나타나는 주요 기전 중의 하나가 아세틸콜린 기전(cholinegic pathyway)이다. 치매치료제인 아세틸콜린에스테라아제 억제제도 이러한 아세틸콜린 기전과 연관된 약제이며 콜린알포세레이트 역시 이 기전과 관련된 약이다. 현재 확실한 치료법이 없는 상황에서는 결국 효과가 있을 것으로 판단되는 방법들을 초기부터 적극적으로 고려하는 수밖에 없다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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