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관상동맥질환에 NOAC 괜찮나 봤더니…급성·안정형 전반에서 심혈관사건 위험 낮춰
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.04.10 17:39
  • 호수 74
  • 댓글 0
관상동맥질환 환자의 심혈관사건 2차예방을 위한 항혈전치료에는 항혈소판제 단독 또는 병용요법이 적용된다. 아스피린 단독부터 아스피린에 P2Y12억제제를 더하는 이중항혈소판요법(DAPT), 여기에 클로피도그렐보다 강력한 혈소판 응집 억제효과의 신규 P2Y12억제제까지 심혈관질환 예방을 위한 항혈소판요법은 계속 진화해 왔다. 하지만 항혈소판제의 힘만으로는 심혈관질환 예방이 여전히 힘에 부치는 모양새다. 때문에 혈소판 응집을 억제하는 항혈소판요법과 트롬빈 생성을 억제하는 항응고요법을 동시에 적용하는 이중경로(dual pathway) 차단전략의 중요성이 부각되고 있다. 트롬빈이 혈소판 응집을 촉진하는 특성도 갖고 있기 때문에 항응고제 치료를 추가해 효과를 더 강화하겠다는 것이다.

이중경로 차단전략

ATLAS ACS 2-TIMI 51 연구를 주도했던 Michael Gibson 교수(미국 하버드의대)는 ACS 환자에서 혈전생성과 진행을 막기 위한 전략으로 이중경로 차단의 중요성을 강조한 바 있다. 트롬빈 생성을 억제하는 항응고전략과 혈소판 응집을 억제하는 항혈소판전략이 동시에 적용돼야 한다는 것이다.

Gibson 교수는 특히 “트롬빈이 혈소판 응집을 촉진하는 특성을 가지고 있는데, 아직 어떠한 항혈전치료 약물도 이 과정을 온전히 통제하지 못하고 있다”며 ACS 환자의 심혈관사건 예방에 있어 이중경로 차단전략의 필요성을 역설했다.

ACS 환자에서…

때문에 관상동맥질환 환자의 심혈관사건 예방에 경구 항응고제를 투입하려는 노력이 계속돼 왔는데, NOAC 중에서는 리바록사반이 먼저 도전했다. 리바록사반은 ATLAS ACS 2-TIMI 51 연구를 통해, ACS 환자에서 표준 항혈소판치료와 병행하는 경구 항응고치료의 혜택 가능성을 검증받았다(NEJM 2012).

ACS 환자에게 리바록사반 1일 2회 2.5mg 또는 5mg 요법과 표준 항혈소판요법(아스피린 단독 또는 아스피린 + 클로피도그렐 또는 티클로피딘 병용)을 병행한 결과다. 기존 항혈소판요법을 받고 있는 ACS 환자들에게 리바록사반 또는 위약이 추가된 것이다.

최종적으로 표준 항혈소판제 단독요법에 비해 리바록사반 병용요법군에서 심혈관 원인 사망·심근경색증·뇌졸중 복합빈도가 16% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.84, P=0.008). 2.5mg군(9.1% vs 10.7%, P=0.02)과 5mg군(8.8% vs 10.7%, P=0.03) 모두 위약군 대비 통계적으로 의미 있는 개선을 보였다. 위약군 대비 출혈위험은 리바록사반군에서 유의한 증가가 있었으나, 치명적 출혈위험은 차이가 없었다.

안정형 혈관질환에서…

안정형 혈관질환 환자를 대상으로도 리바록사반의 심혈관 임상혜택이 검증됐다. COMPASS 연구에 따르면, 관상동맥질환·말초동맥질환 등 안정형 죽상동맥경화성 혈관질환 환자들을 대상으로 리바록사반 단독·병용과 아스피린 단독요법을 비교한 결과 리바록사반·아스피린 병용요법의 심혈관사건 상대위험도가 아스피린 단독 대비 유의하게 감소했다(NEJM 2017).

특히 연구팀은 리바록사반 병용군에서 사망률이 유의하게 줄었다는 데 주목, 출혈위험이 상대적으로 높았지만 사망·장애와 연계되는 치명적 출혈 및 뇌출혈 위험은 증가하지 않았다는 점을 들어 위험 대비 혜택(net clinical benefits)이 우수했다고 설명했다.

연구는 관상동맥질환과 말초동맥질환을 포함하는 안정형 죽상동맥경화성 혈관질환(stable atherosclerotic vascular) 환자들을 대상으로 했다. 이들 환자를 △리바록사반 2.5mg 1일 2회 + 아스피린 100mg 1일 1회(병용요법군) △리바록사반 5mg 1일 2회(리바록사반군) △아스피린 100mg 1일 1회(아스피린군)으로 무작위 배정해 치료결과를 관찰했다. 1차 종료점은 심혈관 원인 사망, 뇌졸중, 심근경색증의 복합빈도를 평가했다. 아울러 안전성과 관련해 출혈위험을 분석했다.

사망률 감소 

1차 종료점 발생빈도는 병용요법군이 4.1% 대 아스피린 단독군 5.4%로 리바록사반 병용군의 상대위험도가 24%(hazard ratio 0.76, P<0.001) 감소했다. 특히 전체 사망률은 양 그룹이 각각 3.4% 대 4.1%로 18%(hazard ratio 0.82, P=0.01)의 상대위험도 감소를 나타내면서 리바록사반 병용요법의 임상혜택을 입증했다. 허혈성 뇌졸중·심근경색증·급성 사지허혈·심혈관 원인 사망을 포함하는 2차 종료점 위험도 역시 리바록사반 병용군에서 26%(hazard ratio 0.74, P<0.001)의 유의한 감소가 관찰됐다.

다만 출혈위험은 리바록사반 병용군에서 아스피린 단독 대비 높은 수치(주요출혈 hazard ratio 1.70, P<0.001)를 나타낸 가운데, 사망이나 장애의 원인이 될 수 있는 치명적 출혈(1.49, P=0.32)과 뇌출혈(1.16, P=0.60) 위험은 유의한 차이가 없었다.

연구팀은 이와 관련해 “대부분 출혈이 심각하지 않았고, 출혈위험이 증가했어도 사망률이 18% 감소한 점을 고려했을 때 리바록사반 병용요법의 위험 대비 혜택이 명백하다”고 설명했다. 심혈관 원인 사망, 뇌졸중, 심근경색증, 치명적 출혈, 증상성 출혈의 복합빈도를 관찰분석한 결과 아스피린 단독 대비 리바록사반 병용군의 상대위험도가 20%(hazard ratio 0.80, P<0.001) 유의하게 낮아 명백한 혜택(net clinical benefits)이 있었다는 것이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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