상단여백
HOME Sub Story
3제 항혈전치료 출혈위험 어떻게 극복하나?“P2Y12억제제 + NOAC 2제요법으로”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.04.10 17:47
  • 호수 74
  • 댓글 0
지난해 Circulation에는 미국과 캐나다, 북미의 심장학계가 ‘경피적관상동맥중재술(PCI)을 받는 경구 항응고제 치료 심방세동 환자에서 항혈전치료 전략’을 주제로 합의문을 발표했다. 백서(white paper) 형식으로 보고된 이 성명문의 주요골자는 “PCI 시술을 받은 심방세동(AF) 환자의 퇴원 시에 ‘P2Y12억제제로 이뤄진 단독 항혈소판요법’과 ‘경구 항응고제’의 2제병용 항혈전치료를 권고한다”는 것이다. 경구 항응고제의 선택은 비타민 K 길항제(VKA) 보다는 비-비타민 K 경구용 항응고제(NOAC)가 선호되는 약제로 이름을 올렸다. 관상동맥질환을 동반하고 있는 심방세동 환자에게 항혈전치료가 반드시 필요한데, 이 경우 항응고제와 항혈소판제 전략을 어떻게 조합할 것이냐에 대해 일부 해답을 제시했다고도 볼 수 있다. 특히 항혈소판제에서는 P2Y12억제제, 항응고제 분야에서는 NOAC이 주된 선택으로 언급돼 더욱 관심을 끌었다.

항응고제 + 항혈소판제

심방세동 또는 인공판막치환술로 인해 경구 항응고제 치료를 받고 있는 환자가 관상동맥사건 때문에 PCI 시술을 받아야 하는 경우, 임상의들은 쉽지 않은 선택과 결정을 해야 한다. 우선 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해 경구 항응고제를 투여해야 한다. 동시에 관상동맥질환 2차예방을 목적으로 이중항혈소판요법(DAPT, 아스피린 + P2Y12억제제)까지 사용해야 하는데, 이 경우 총 3제 이상의 항혈전치료제를 투여해야 한다.

심방세동 환자의 경우, 30% 정도가 관상동맥질환과 같은 허혈성 심장질환을 동반하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 가이드라인에서는 심방세동 환자가 PCI 시술을 받게 되면 아스피린 + 클로피도그렐의 이중항혈소판요법을 1년 정도 권고하고 있다. 가이드라인은 또한 경구 항응고제요법을 시행 중인 환자에게 PCI 시술이 겹칠 경우 경구 항응고제 + 이중항혈소판요법의 3제 항혈전치료를 권장해 왔다.

관상동맥의 혈전사건과 뇌졸중 모두를 막기 위한 고육지책인데, 이 경우 항혈전제를 3개 이상 쓰는 만큼 출혈위험이 증가한다는 것이 심각한 사안으로 등장한다. 때문에 학계에서는 3제 항혈전치료의 출혈위험을 줄인 상태에서 심혈관사건 예방효과를 담보할 수 있는 전략을 고민해 왔다.

NOAC + P2Y12억제제 단독

이번에 새롭게 발표된 항혈전치료 성명은 심장학계의 고민에 일부 해답을 던져주고 있다. 특히 이번 성명에서는 이전과 차별화되는 몇 가지 특징을 찾아볼 수 있다. 첫째 PCI 시술을 받는 심방세동 환자에게 3제가 아닌 2제 항혈전치료를 권고했다는 것이다. 북미 심장학계는 이들 환자그룹에서 경구 항응고제와 항혈소판제 각각의 단독요법을 병용해 치료하도록 권장했다.

두번째 특징은 2제 항혈전치료에서 선택할 수 있는 항혈소판제 단독요법으로 P2Y12억제제를 내세웠다는 것이다. 일반적으로 이중항혈소판요법과 항혈소판제 단독요법에 아스피린이 1차적으로 선택되는데, 이번 성명에서는 출혈위험을 고려해서인지 P2Y12억제제 단독요법을 2제 항혈전치료의 한 축으로 권고했다.

마지막으로 경구 항응고제의 선택에 있어서는 와파린과 같은 VKA 대신 NOAC을 앞세운 것도 특징이다. 성명은 “경구 항응고제의 선택은 VKA보다는 NOAC이 선호된다”고 밝혔다.

WOEST & 클로피도그렐

이 처럼 새 성명에서 기존과 차별화되는 NOAC과 P2Y12억제제의 2제 항혈전치료가 권고된 것은 최근까지 발표된 일련의 임상연구 결과에 근거한다. 관상동맥질환 동반 심방세동 환자에서 항혈전치료의 난제를 어떻게 풀어갈 것이냐를 고민했던 첫 사례는 WOEST 연구였다(Lancet 2013). 이 연구에서는 3제 항혈전치료(이중항혈소판요법 + 경구 항응고제) 중 이중항혈소판요법 쪽에서 약제를 하나 줄여 항혈소판제 단독요법을 적용하는 길을 택했다.

네덜란드 트위스테덴대학병원의 Willem JM Dewilde 교수팀은 3제요법이 필요한 환자에서 이중항혈소판요법이 아닌 P2Y12억제제 클로피도그렐 단독요법만 적용할 경우 출혈 관련 안전성과 유효성을 검증코자 했다. 아스피린을 빼고 경구 항응고제와 클로피도그렐의 2제요법만 적용했을 때 출혈위험을 줄이고 효과는 그대로 가져갈 수 있는지를 본 것이다.

2제요법 출혈 상대위험 낮아져

환자들은 경구 항응고제 + 이중항혈소판요법(3제요법) 또는 경구 항응고제 + 클로피도그렐 단독(2제요법) 그룹으로 무작위 배정돼 치료를 받았다. 1년의 관찰결과, 2제요법군의 출혈빈도는 19.4%로 3제요법군의 44.4%와 비교해 상대위험도가 64%나 낮은 것으로 나타났다(P<0.0001). 다중출혈사건 역시 2.2% 대 12.0%로 클로피도그렐 단독치료군의 위험도가 유의하게 낮았다.

WOEST 연구는 출혈위험을 1차 종료점으로, 심혈관사건 복합빈도를 2차 종료점으로 평가했기 때문에 안전성에 대한 결론만을 내놓고 있다. 하지만 2차 종료점에서도 클로피도그렐 단독군(경구 항응고제 + 클로피도그렐)의 효과가 아스피린 + 클로피도그렐군(경구항응고제 + 이중항혈소판요법)에 비해 뒤지지 않는 것으로 나타났고 사망률은 오히려 클로피도그렐군이 낮았다.

심혈관사건까지

사망률·심근경색증·뇌졸중·표적병변재시술·스텐트혈전증의 복합빈도는 2제요법군 31명(11.1%) 대 3제요법군 50명(17.6%)으로 클로피도그렐군의 위험도가 40% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.60, P=0.025). 아스피린 + 클로피도그렐 대비 클로피도그렐군의 심근경색증(P=0.382), 뇌졸중(P=0.128), 표적병변재시술(P=0.876), 스텐트혈전증(P=0.165) 등 개별변수에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 사망률은 7명(2.5%) 대 18명(6.3%)으로 2제요법군의 상대위험도가 61%까지 크게 개선됐다(P=0.027).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>

이상돈 기자의 다른기사 보기
icon인기기사
기사 댓글 0
전체보기
첫번째 댓글을 남겨주세요.
Back to Top