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“근거 고려한 NOAC 선택 필요하다”...다비가트란, 허혈성 뇌졸중 예방효과 보고연세의대 정보영 교수   
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.04.10 17:51
  • 호수 74
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비비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)가 ‘포스트 와파린’의 틀을 벗고 항응고전략의 주요 약물로 자리잡았다. 최근 업데이트된 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)와 대한부정맥학회 심방세동 가이드라인에서 NOAC을 와파린보다 먼저 권고하고 있다는 점은 이를 반영한다. 특히 국내 임상현장에서 실제 처방률도 높다. 국내 다기관 전향적 연구인 CODE-AF 등록사업에서 항응고요법 실태를 조사한 결과 CHA₂VS₂-VACs 2점 이상인 환자 중 약 85%가 항응고요법을 처방받고 있었고, NOAC의 비율은 60%로 보고됐다. 차후에도 국내 임상현장에서 점차 영향력이 커질 것으로 전망되는 NOAC의 임상적 유용성과 안전성, 그리고 NOAC 제제별 효과적인 적용전략에 대해 연세의대 정보영 교수(세브란스병원 심장내과)에게 물었다.
                                                                         

Q. 국내 심방세동 유병률과 뇌졸중 위험, 어느 정도인가?

우선 국내 심방세동 유병률은 지속적으로 증가하고 있다. 2006년 0.73%에서 2015년 1.53%로 증가했고, 2060년에는 5.6%까지 높아질 전망이다. 무엇보다 고령에서 유병률이 지속적으로 증가하고 있다. 혈압, 혈당, 지질의 관리율은 증가하고 있어서 합병증 발생률은 감소하고 있지만, 사회고령화에 따라 환자수는 누적될 것으로 예상된다. 특히 심방세동 환자에서 뇌졸중 유병률은 3.78%, 위험인자가 2개 이상일 경우 일반인 대비 2.5배 정도 높게 나타나고 있어 동반질환을 이환하고 있는 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험은 높다고 볼 수 있다.

Q. 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 전략으로 항응고요법이 꼽히고 있다.
국내에서 NOAC이 대두된 배경은?

NOAC이 전통적으로 사용해 온 와파린보다 사용 편의성의 높고 출혈 위험도 낮은 것으로 나타나고 있다. 와파린은 빈번하게 INR 검사를 통해 용량을 조절해야하고, INR의 치료범위 유지가 힘들다. 또 음식, 다른 약물과 상호간섭이 많아 실제 사용에 어려운 부분이 있다.

이에 비해 NOAC은 음식·약물과 상호작용이 적고, 빈번한 INR 측정이 필요없다. 게다가 최근 NOAC을 대상으로 한 리얼월드(real world) 연구에서는 뇌졸중 예방 효과도 와파린보다 좋은 것으로 보고되고 있다.

이에 관련 가이드라인에서는 대부분 NOAC을 우선적으로 고려할 것을 권고하고 있고, 특히 아시아인에서는 와파린 대비 NOAC의 효과가 우월한 것으로 나타나 국내 가이드라인에서는 더 적극적으로 권고하고 있다.

추가적으로 국내에서 진행된 비용 대비 효과 분석에서도 CHA₂VS₂-VASc 2점 이상인 경우 와파린 대비 NOAC의 비용 대비 효과가 더 큰 것으로 보고됐다.

Q. 다양한 NOAC이 사용가능하다. NOAC 제제별로 차이나는 부분이 있는가?

현재 시장에서 사용가능한 NOAC은 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반이다. NOAC들은 전반적으로 주요 임상시험에서 와파린 대비 뇌졸중 위험을 감소시킨 것으로 나타났고, 출혈 위험도 줄인 것으로 나타났다.

하지만 세부적으로 약물별 효과와 안전성은 조금씩 다른 것으로 나타나고 있다. 주요 임상시험에서 뇌졸중 위험 감소 혜택은 출혈성 뇌졸중 감소에 기인하고 있지만, 다비가트란의 경우 허혈성 뇌졸중 위험도 감소시킨 것으로 나타났다.

최근에는 경피적관상동맥중재술(PCI)이나 심방세동 절제술을 받은 환자를 대상으로 NOAC의 효과를 비교한 연구들을 비교한 결과에서도 차이가 보였다. 특히 절제술을 시행받은 환자를 대상으로 평가한 연구에서도 차이가 나타났다. 다비가트란은 RE-CIRCUIT 연구에서 출혈위험을 감소시켰고, 하위분석에서도 일관된 감소를 보였다. 무엇보다 뇌졸중, 전신성 색전증, 일과성 뇌허혈발작이 발생하지 않았다. VENTURE-AF 연구에서 리바록사반은 와파린과 유사한 정도의 효과 및 안전성을 보였고, 아픽사반은 AXAFA-AFANET 5 연구에서 와파린과 유사한 정도의 효과 및 안전성을 보였다.

Q. 고위험군에서 NOAC 전략을 적용할 때 주의해야할 점은?

아시아 환자에서는 출혈성 뇌졸중 위험이 높은 것으로 알려져 있지만, 최근에는 허혈성 뇌졸중 위험도 함께 높은 것으로 나타나고 있다. 이에 출혈 위험이 높은 환자에서도 NOAC을 투여해야 한다. 단 출혈 위험도를 고려해서 저용량 NOAC을 고려하고, 소화기 출혈을 피하기 위해 프로톤펌프억제제(PPI) 등의 제제를 병용 투여하는 것도 고려할 수 있다. 한편 출혈 측면에서 아픽사반(2.5 mg bid), 에독사반(30 mg q.i.d) 등이 비교적 좋은 것으로 보고됐지만, 뇌졸중의 예방 효과가 적어지는 점은 고려해야 한다.

또 고령 및 신기능 감소 환자에서도 NOAC의 효과가 뛰어나다는 점은 알려져 있는 가운데 뇌졸중 위험과 함께 용량, 체중을 고려해 항응고요법을 결정해야 한다.

한편 1일 1회 투여나 1일 2회 투여에 따라 순응도와 출혈 위험에 영향이 있을 것이라는 논의들이 있었다. 1일 1회 투여전략이 1일 2회 순응도가 좋을 것으로 예측됐지만, 차이는 없는 것으로 보고됐다. 역으로 1일 1회 투여전략이 1일 2회 투여전략보다 출혈 위험이 높을 수는 있다. 단 투여 전략에 따라 출혈 위험의 변동성이 있다고 단정할 수는 없다.

Q. NOAC 역전제가 국내 임상현장에서도 사용할 수 있게 됐고, 보험급여도 가능한 상황이다. 역전제 사용에 따른 의미와 임상현장의 영향을 전망한다면?

역전제 사용가능 여부는 NOAC 선택에 중요한 영향을 미친다. 특히 수술이 필요한 경우 NOAC 역전제의 비중은 더 높아진다. NOAC 복용 환자 중 경피적관상동맥중재술(PCI)을 비롯해 동맥류파열, 심방세동 천공이 발생했을 경우 역전제가 있으면 신속하게 대응할 수 있다.

현재 국내에서 급여가 인정된 NOAC 역전제는 다비가트란뿐이다. 이에 이식대기환자, 심방세동 절제술 환자에서도 임상적 아웃컴을 위해 역전제 사용이 가능한 다비가트란 사용이 늘어나는 추세다. 특히 다비가트란 역전제인 이다루시주맙은 다비가트란에만 높은 선택성을 보인다. 이에 비해 Xa 인자 억제제 역전제인 안덱사넷알파는 24시간이 지나면 효과가 50% 감소되는 것으로 보고됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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