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동아시아인에서 NOAC 전략의 현재
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.04.10 18:53
  • 호수 74
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비비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)은 심방세동 환자의 뇌졸중 및 전신성 색전증 예방전략에 전기(轉機)를 마련해준 전략으로 꼽힌다. 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 위험이 5배 가량 높다는 점은 NOAC의 임상적 중요성을 보여준다. 주요 무작위대조군임상시험(RCT)에서 모든 NOAC은 와파린 대비 뛰어난 뇌졸중 및 전신성 색전증 예방과 출혈 위험성 감소 효과를 보고하고 있다. 최근에는 여기에서 한 발 더 깊이 들어가 아시아 지역 환자들에 초점을 맞춘 연구들이 발표되고 있다. 아시아 심방세동 환자에서 뇌졸중 출혈 위험이 비아시아 환자보다 높다는 점에서 한국을 포함한 아시아 환자를 분석한 결과들에 관심이 모이고 있다.

아시아인 하위분석

영국 버밍엄대학교 Gregory Y.H. Lip 교수는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방전략에서 아시아 환자에 대한 분석을 발표한 바 있다(Korean Circ J. 2018;48:e107). 이 분석에서는 각 NOAC 주요 임상시험에 포함된 아시아 환자들에 대한 내용을 정리했다.

다비가트란 주요 임상인 RE-LY 연구중 아시아인 하위분석에서는 다비가트란 150mg이 와파린 대비 효과가 더 뛰어났고, 다비가트란 110mg은 와파린과 유사한 것으로 나타났다. 또 다비가트란 150mg은 주요 출혈 위험을 43%, 두개내출혈 위험을 60%, 전체 출혈 위험을 40% 줄였다(HR 0.60, 0.51-0.70). 다비가트란 110mg은 주요출혈 위험을 43%, 두개내출혈 위험을 80%, 전체 출혈 위험을 52% 줄였다. 추가적으로 아시아인에서 다비가트란 150mg은 비아시아인 대비 효과가 더 컸다(P=0.004).

ROCKET-AF 연구에 참여한 동아시아인(932명)에서 리바록사반은 와파린 대비 뇌졸중 및 전신성 색전증 위험 감소효과는 유사했다(HR 0.78, 0.44-1.39). 또 주요 또는 비주요 출혈 위험도 유사한 것으로 나타났다(HR 1.01, 0.79-1.30). 일본인을 대상으로 한 J-ROCKET 연구에서도 리바록사반은 뇌졸중 및 전신성 색전증 위험은 와파린과 유사했다. 하지만 주요 출혈 및 비주요 임상적 출혈은 리바록사반군에서 높은 경향을 보였다(HR 1.20, 0.92-1.56).

ARISTOTLE 연구 내 동아시아 환자의 수는 1993명이었다. 아픽사반 5mg은 와파린 대비 뇌졸중 및 전신성 색전증 위험을 유사하게 줄였지만, 주요 출혈 위험은 47% 줄었다. 추가적으로 아픽사반군의 주요 또는 비주요 출혈 위험은 29% 감소됐다.

ENGAGE AF-TIMI 48 연구에 참여한 동아시아(일본, 중국, 대만 한국) 환자(1943명)를 분석한 결과에서는 와파린 대비 에독사반 60mg이 뇌졸중 및 전신성 색전증 위험을 47% 줄였다. 에독사반 30mg은 와파린과 유사한 수준의 위험을 보였다.

국내 리얼월드 분석

국내에서도 NOAC에 대한 다양한 하위분석이 진행된 바 있다. 가톨릭의대 송인걸·김성환 교수팀이 각 NOAC 주요 임상시험에서 아시아 환자들을 분석한 연구들을 검토한 결과(International Journal of Arrhythmia 2016;17:32-35) “대부분 동아시아인을 대상으로 했지만, 비교적 비아시아인 대비 좋은 결과를 보이는 것으로 나타났다”고 정리했다.

뇌졸중 및 색전증 예방에서 다비가트란 150mg 1일 2회 전략은 통계적으로 유의한 효과를 보였다. 다비가트란 110mg 1일 2회, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반은 통계적 유의성은 보이지 못했지만, 위험도 감소 경향을 보고했다. 허혈성 뇌졸중만 평가했을 때도 다비가트란 150mg은 위험을 45% 감소시켰고, 에독사반 60mg은 총사망률을 줄인 것으로 나타났다.

연구에서는 안전성도 뛰어난 것으로 나타났다. 리바록사반 20mg을 제외하고 모든 NOAC에서 출혈성 뇌졸중 발생이 통계적으로 유의하게 감소했고, 주요출혈 역시 리바록사반을 제외하고 모든 NOAC에서 낮은 것으로 나타났다.

성균관의대 방오영 교수팀(인제의대 홍근식, 연세의대 허지회 교수)이 발표한 연구(Journal of Stroke 2016;18:169-178)에서도 유사한 결과가 제시됐다.

분석결과 와파린 대비 NOAC의 효과와 안전성은 아시아 환자에서 더 컸고, 특히 뇌졸중 환자에서 더 뚜렷한 차이가 나타났다. 대표적인 근거로 지난해 발표된 메타분석 연구(Stroke 2015;46:2555-2561)를 제시했다. 이 연구에서는 고용량 NOAC을 통한 뇌졸중 또는 전신성 색전증 위험이 아시아인에서 35%, 비아시아인에서 15% 감소한 것으로 나타났다(P=0.045).

또 주요출혈은 -43% vs -11%(P=0.004), 출혈성 뇌졸중 위험은 -68% vs -44%(P=0.046)의 차이를 보였다. 게다가 비아시아인에서 높게 나타난 위장관출혈 위험도 아시아인에서는 오히려 감소하는 경향을 보였다(아시아인 -21% vs 비아시아인 25%). 단 저용량 NOAC(다비가트란 110mg, 에독사반 30/15mg)에서는 효과 및 안전성에서 차이가 없었다. 또 주요출혈의 경우 아시아 환자에서 위험이 높은 것으로 나타났다. 특히 뇌졸중 병력이 있는 환자에서는 그 위험이 더욱 컸다.

아시아 가이드라인

- 2017년 아시아태평양부정맥학회 컨센서스

심방세동 환자의 뇌졸중 예방에서 CHA₂DS₂-VASc 평가를 권고한다.성별에 관련된 위험인자를 제외하고 남성 1점 이상, 여성 2점 이상일 경우 경구용 항응고제를 적용하고, NOAC을 비타민 K 길항제(VKA)보다 우선해서 적용할 것을 권고한다.

- 2013년 일본순환기학회 심방세동 가이드라인

CHADS₂ 척도로 위험도를 평가하고 2점 이상일 경우 NOAC 사용을 고려한다. 또 CHADS₂ 1점인 중등도 위험 환자에서는 다비가트란이나 아픽사반을 권고한다. 리바록사반, 에독사반, 와파린은 그 다음 등급으로 권고했다.

- 2016년 대만부정맥학회 및 대만심장학회 심방세동 가이드라인

CHA₂DS₂-VASc 척도를 권고했고, 성별 이외 1점 이상인 환자들에게는 항혈전요법을 고려한다. 약물은 NOAC을 VKA보다 우선해서 적용한다.

- 2018년 대한부정맥학회 가이드라인

CHA₂DS₂-VASc 척도 사용을 권고한다. CHA₂DS₂-VASc 2점 이상일 경우에는 항혈전요법을 시행하되 NOAC이나 와파린을 사용한다.

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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