말초동맥질환 평가

가이드라인에서는 환자의 면밀한 평가를 강조, 말초동맥질환 병력청취 및 신체검사에 대한 권고사항을 Class I 등급으로 제시했다. 말초동맥질환의 증상 및 징후가 다양하게 나타나고 환자들이 인지하지 못하는 경우도 많기 때문이다. 또 말초동맥질환 환자들이 전형적인 파행증 또는 질환 진행에 관련된 증상을 경험하지만, 치명적 하지 허혈증(CLI) 관련 연구에서는 대다수가 전형적인 파행증이 아니라 비관절 관련 사지증상 또는 무증상으로 나타났다는 점도 면밀한 평가를 주문한 배경이 되고 있다.

먼저 모든 말초동맥질환 환자들은 최초 평가 시 양팔의 혈압을 1회 이상 평가하도록 했다. 양팔의 혈압이 15~20mmHg 차이가 날 경우 비정상적인 상태로 보고 면밀한 평가를 진행해야 한다. 또 말초동맥질환 고위험군은 통합적인 병력청취와 종합적인 신체평가를 시행, 파행증 또는 걷기장애, 허혈성 통증, 회복되지 않는 상처의 유무를 확인하고 혈관검사(하지 맥박 평가 등), 대퇴부 청진법 평가, 다리·발검사 등도 시행하도록 권장했다.

1차 진단도구 ABI

진단전략으로는 발목상완지수(ABI) 평가를 우선 권고했다. “말초동맥질환 의심 환자는 ABI를 통해 확진한다(Ⅰ, B-NR)”는 것이다. 또 말초동맥질환 병력이나 신체검사 상 이상은 없지만, 말초동맥질환 위험도가 높은 환자에게도 ABI를 적용할 수 있도록 했다(Ⅱa, B-NR). 하지만 말초동맥질환 위험이나 병력이 없는 이들에게는 권고하지 않았다(Ⅲ, B-NR). 진단등급은 ABI가 0.90 이하면 비정상, 0.91~0.99는 위험수준(borderline), 1.00~1.40은 정상, 1.40 초과는 과도한 압력이 없는 상태(noncompressible)로 정의했다(Ⅰ, C-LD).

추가적으로 ABI 1.40 이상인 말초동맥질환 의심환자에게는 발가락상완지수(TBI)를 적용토록 했다(Ⅰ, B-NR). ABI가 정상이거나 위험수준이면서 비관절 관련 다리 증상이 있는 환자에게는 운동 트레드밀 후 ABI를 시행한다(Ⅰ, B-NR). 한편 해부학적 판단을 위한 영상의학검사는 재관류술을 고려해야 하는 증상성 말초동맥질환 환자의 협착증 병변과 협착증 중증도 평가를 위해 시행한다고 권고했다. 시행도구로는 이중(duplex) 초음파, CTA, MRA 등을 꼽았다(Ⅰ, B-NR). 또 재관류술을 고려해야 하는 치명적 하지 허혈증 환자에서는 침습적 조영술을 적용하도록 했다(Ⅰ, C-EO).

심혈관질환 예방 약물요법

말초동맥질환의 약물요법은 허혈성 심혈관사건의 감소 및 기능상태 개선을 목적으로 두고 있다. 가이드라인에서는 “약물요법 프로그램이 허혈성 심혈관사건 및 사지 관련 사건을 줄인 것으로 나타났다”며 약물요법의 역할을 강조했다.

약물요법에는 항혈소판제, 스타틴, 항고혈압제, 경구용 항응고제 등이 포함돼 있다. 특히 실로스타졸의 경우 파행증으로 인한 하지증상과 걷기장애 개선에 효과가 있는 약물로 평가돼 별도의 권고사항으로 정리됐다.

항혈소판제

- 증상성 말초동맥질환 환자의 심근경색증, 뇌졸중, 혈관사망 위험감소를 위해 아스피린(1일 75~325mg) 또는 클로피도그렐(1일 75mg) 단독요법이 권고된다(Class I, Level A).

- 비증상성 말초동맥질환 환자(ABI ≤ 0.90)에서 심근경색증, 뇌졸중, 또는 혈관사망 위험감소를 위해 항혈소판요법의 적용이 타당하다(IIa, C-EO).

- 증상성 말초동맥질환 환자의 허혈성 심혈관사건 위험감소에 이중항혈소판요법(DAPT, 아스피린과 클로피도그렐)의 효과는 명확히 확립돼 있지 않다(IIb, B-R)

혈전치료를 위한 항혈소판제로는 아스피린(75~325mg) 또는 클로피도그렐(75mg) 단독요법을 우선 권고했다. 단독요법을 통해 증상성 말초동맥질환 환자의 심근경색증, 뇌졸중, 혈관성 사망 위험감소 혜택이 다양하게 보고됐다며 높은 근거수준을 부여했다(Ⅰ, A). 무증상 말초동맥질환 환자(ABI 0.90 이하)에서도 심근경색증, 뇌졸중, 혈관성 사망 위험감소를 위해 항혈소판요법을 권고했지만, 권고등급은 한단계 낮았고 특정 약물은 지정하지 않았다(Ⅱa, C-EO).

한 발 더 나아가 ABI 0.91~0.99인 무증상 환자에서는 항혈소판제를 통한 심근경색증, 뇌졸중, 혈관성 사망 감소효과는 명확하지 않다고 정리했다(Ⅱa, B-R). 아스피린 + 클로피도그렐 이중항혈소판요법은 하지재관류술을 받은 증상성 말초동맥질환 환자의 사지 관련 사건 위험감소를 위해 고려할 수 있다고 권고했지만(Ⅱb, C-LD), 증상성 말초동맥질환 환자의 허혈성 심혈관사건 감소혜택은 명확하지 않다고 덧붙였다(Ⅱb, B-R).

실로스타졸

- 파행증 환자에서 증상개선과 걷기거리 증가에 실로스타졸이 효과적이다(I, A).

말초동맥질환의 하나인 걷기장애, 즉 파행증 관리에서는 실로스타졸이 독보적인 약물로 언급됐다. 실로스타졸은 말초동맥질환에서도 좋은 효과를 보이는 것으로 알려져 있다. 간헐성 파행증 환자의 초기치료 전략으로 권고되는데, 증상개선과 함께 보행거리를 늘리는 데 효과적으로 사용할 수 있다.

실로스타졸은 2014년 발표된 15개 연구 통합분석(Cochrane Data­base Syst Rev. 2014)에서 걷기거리, 파행증 발생간격, ABI에서 유의한 혜택을 보였다는 결과를 근거로 Class Ⅰ등급으로 권고됐다(Ⅰ, A). 반면 펜톡시필린, 킬레이션 치료(chelation therapy)는 파행증 치료에 효과가 없다고 정리됐다(Ⅲ, B-R).

여타 심혈관 위험인자

스타틴은 저위험군을 대상으로도 심혈관사건 예방효과를 입증한 만큼 모든 말초동맥질환 환자에게 권고됐다(Ⅰ, A). 고혈압이 동반된 말초동맥질환 환자에는 항고혈압제가 심근경색증, 뇌졸중, 심부전, 심혈관 사망 위험을 감소시키기 위한 필수 약물로 꼽혔다(Ⅰ, A). 특히 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 허혈성 심혈관사건 위험감소에 효과적이라고 부연했다(Ⅱa, A).

반면 경구용 항응고제는 하지자가동맥 또는 인공우회로술 시술 후 효과를 높이는 데 효과가 명확하지 않다고 명시했고(Ⅱa, B-R), 말초동맥질환 환자의 허혈성 심혈관사건 감소를 위한 투여는 금기사항으로 꼽았다(Ⅲ, A). 당뇨병 동반 말초동맥질환 환자관리는 당뇨병 전문가를 포함한 팀단위의 관리를 당부했다(Ⅰ, C-EO). 단 치명적 하지허혈증 환자에서 혈당조절은 사지 관련 아웃컴 감소혜택이 있다며 적극적 혈당관리를 권고했다(Ⅱa, B-NR). 이 외에도 금연에 대해 강한 어조로 권고했다. 흡연을 하거나 다른 형태의 담배를 사용하는 말초동맥질환 환자에게 가능한 빠른 시점의 중단을 권고했고, 금연을 위해 약물요법(바레니클린, 부프로피온, 니코틴대체치료) 및 금연프로그램을 시행토록 했다(Ⅰ, A). 또 가능한 직장, 가장, 공공장소에서의 환경적 흡연 노출도 피하도록 했다(Ⅰ, B-NR).

인플루엔자 백신은 매년 접종을 권고했고(Ⅰ, C-EO), 심혈관사건 예방을 위해 B-복합 비타민 보조제로 호모시스테인(homocysteine) 수치를 낮추는 전략은 권고되지 않았다(Ⅲ, B-R). 추적관찰 말초동맥질환 치료 후 주기적인 추적관찰도 강조했다. 말초동맥질환 환자들은 주기적으로 심혈관 위험인자, 사지증상, 기능평가를 받고, 하지 재관류술(수술 또는 혈관내치료)을 받은 말초동맥질환 환자들은 주기적으로 임상평가와 ABI 평가를 시행하도록 했다(Ⅰ, C-EO).

급성 사지 허혈증

급성 사지 허혈증에 대해서는 별도의 관리전략을 제시했다. 가이드라인에서는 증상이 2주 이내 기간 동안 지속될 때 급성 사지 허혈증으로 정의했다. 급성 사지 허혈증은 혈관 전문가를 통해 가능한 빠른 시점에 평가해 치료전략을 결정한다고 가이드를 제시했다.

치료전략은 정맥과 동맥의 상태에 따라 구분한다. 운동기능이 정상이고 감각손실이 있으면 재관류술 후 항응고제를 투여하고, 운동기능도 감각도 없을 경우에는 1차절단을 시행한다. 한편 급성 사지 허혈증에 적용하는 전신성 항응고제로는 금기사항이 없는 한 헤파린을 투여하도록 했다(Ⅰ, C-EO).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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