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혈압조절률 올리기 위한 전략적 선택은?“신속·강력·지속 항고혈압제 단독·병용 총동원해야”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.07.02 14:34
  • 호수 75
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국내외를 막론하고 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자의 혈압을 낮추면 낮출수록 심혈관질환 예방에 성공할 가능성이 높다는 것이 최근 학계의 컨센서스다. 세계 고혈압학계는 목표혈압을 계속 낮춰가며 고혈압 치료 초기부터 적극적으로 혈압을 강력하게 조절해야 한다는 데 한목소리를 내고 있다. 고혈압 전반 또는 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 권고하는 것도 같은 맥락이다. 고혈압 치료 패러다임 자체가 초기부터 강력하게 혈압을 조절하는 쪽으로 방향을 잡다 보니, 항고혈압제 치료전략에도 채찍질이 가해지고 있다. 치료시작 시점부터 목표혈압을 달성할 수 있는 강력한 혈압강하력과 함께 이러한 효과를 하루 중 끊임없이 유지해갈 수 있는 항고혈압제 요법에 대한 요구가 쏟아지고 있는 것. 최근 부산서 개최된 2019 춘계 심혈관통합학술대회에서는 이 같은 상황을 반영해, 부진했던 혈압조절률(BP control rate)을 끌어 올리기 위한 항고혈압제의 전략적 선택에 대한 강연이 이어졌다.

강력한 ARB

연세의대 홍그루 교수(세브란스병원 심장내과)는 ‘아질사르탄 메독소밀(이달비)의 임상적용과 차별화 혜택’에 대해 강연했다. 24시간 강력 혈압조절이 가능한 기전의 새로운 ARB(안지오텐신수용체차단제) 제제를 통해 혈압조절률을 한층 더 끌어 올릴 수 있다는 것이 핵심 메시지였다.

즉, ARB 중에서도 가장 강력한 AT1 수용체와의 결합력을 갖춘 이달비가 타 ARB와 비교해 첫 치료부터 보다 우수한 혈압강하력을 제공하며 AT1 수용체와의 지속적인 결합력을 통해 강력한 강압효과를 24시간 유지할 수 있다는 것이다.

혈압강하의 임상혜택

홍 교수는 혈압이 제대로 조절되지 않는 고혈압 환자에서 심혈관사건 위험이 증가하는 반면, 혈압을 강하게 조절하면 이 같은 위험을 유의하게 줄일 수 있다는 점을 분명히 했다. 강력한 강압의 심혈관 임상혜택을 명확히 보여준 대표적인 사례는 SPRINT 연구다. 항고혈압제 단독 또는 병용요법을 통해 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 조절한 결과, 심혈관사건과 함께 사망위험까지 표준강압군(140mmHg 미만) 대비 유의하게 줄일 수 있었다.

따라서 항고혈압제 단독요법 첫치료를 통해 목표혈압을 달성하기 위해서는 보다 강력한 강압력의 항고혈압제가 필요하다는 것이 학계의 일관된 목소리다. 홍 교수는 이러한 임상현장의 요구에 부응할 수 있는 항고혈압제로 아질사르탄 메독소밀 성분의 ARB 제제 이달비를 꼽았다.

아질사르탄 메독소밀

보다 강력한 목표혈압을 달성해야 했던 SPRINT 연구에 사용된 ARB 제제 중 하나가 바로 이달비다. 아질사르탄 단독과 함께 아질사르탄/클로르탈리돈 복합제를 임상연구에 적극 활용해, 강력한 혈압조절과 심혈관질환 위험감소를 달성할 수 있었던 것이다.

홍 교수는 이달비가 빠르고, 강력하게, 24시간 지속적으로 일관된 혈압조절이 가능한 ARB 제제라는 점을 강조했다. 우선 다른 ARB와 비교해 AT1 수용체 결합력이 더 강해 안지오텐신 II가 수용체와 결합하는 것을 보다 효율적으로 억제한다. AT1 수용체에 강하게 결합하는 만큼, 수용체와 분리되는 시간을 늦출 수도 있다. 종합하면 ARB 제제의 경우 AT1 수용체에 얼마나 빨리·강력하게 결합하고(binding) 늦게 분리되느냐 (disassociation)에 따라 혈압강하력과 강압 지속력이 결정되는데, 이달비는 두 부문에서 타 ARB 제제 대비 우수한 성적을 보고했다.

강력·지속 혈압강하력

이달비는 AT1 수용체에 강하게 결합하고, 늦게 분리되는 기전상 특성으로 인해 강력하 고 지속적인 혈압조절이 가능해진다. 홍 교수는 이를 설명하기 위해 약효발현의 최대치와 최소치를 나타내는 T/P Ratio(trough/ peak-Ratio)를 예로 들었다. 다음 약물복용 까지 낮은 혈압이 얼마나 잘 유지되는지, 즉 항고혈압 반응의 일관성을 파악하는 지표다. 이달비는 T/P ratio가 0.95(1에 가까울수록 24시간 혈압조절력 우수)로 타 ARB 제제와 비교해 높은 점수를 보였다.

타 ARB 대비 강압력

이에 따라 이달비는 하루 중 혈압의 최대 치와 최소치의 변동, 즉 혈압 변동성을 소폭으로 안정되게 유지하며 저녁부터 아침혈 압까지 지속적으로 조절할 수 있다는 설명이다. 홍 교수는 일련의 연구에서 다른 ARB 제 제와 비교해 이달비의 혈압강하력이 빠르게 나타나며, 이후 강압상태의 유지가 지속된다 는 점도 특징으로 언급했다.

이달비의 기전특성에 따른 혈압강하력은 일련의 임상연구를 통해 입증됐다. 홍 교수의 설명에 따르면, 고혈압 1·2단계 환자들을 대상으로 발사르탄 및 올메사르탄과 6주간 비교한 연구에서 이달비 40mg과 80mg 요법은 기저시점 대비 수축기혈압을 16.4mmHg, 16.7mmHg 낮추며 발사르탄 320mg(-11.3mmHg) 및 올메사르탄 40mg(-13.2mmHg)과 유의한 차이를 보였다(P<0.05). 6주 혈압강하력은 활동혈압으로 측정한 24시간평균혈압에서도 같은 양상을 나타내 아질사르탄의 지속적인 혈압조절 혜택을 확인했다(아질사르탄 40·80mg -13.4·-14.5mmHg vs 발사르탄·올메사르탄 -10.2·-12.0mmHg, P<0.05). 칸데사르탄과 비교한 16주간 치료·관찰에서도 이달비 40mg이 진료실혈압과 24시간평균혈압 모두에서 보다 우수한 강압효과를 보였다

특히 홍 교수는 이달비가 칸데사르탄과 비교해 아침혈압이 상승(morning surge)하는 환자군에서 일관된 혈압강하 혜택을 보였다는 점에 의미를 부여했다. 이를 통해 이달비의 24시간 강력한 혈압조절력을 확인할 수 있었다는 것이다.

한국인과 당뇨병

홍 교수는 이달비의 혈압강하력을 검증한 한국인 대상 임상연구도 소개했다. 기저시점의 수축기혈압이 150~180mmHg인 본태성 고혈압 환자들을 위약 또는 이달비 40mg, 80mg 그룹으로 무작위 배정해 6주간 치료·관찰한 결과다. 6주시점에서 진료실 수축기혈압의 변화는 위약군 -8.8mmHg, 이달비 40mg군 -22.1mmHg, 이달비 80mg군 -23.7mmHg로 위약군 대비 유의한 차이를 보였다. 위약군의 강압과 비교해 -13.3mmHg와 -15.0mmHg의 차이를 보이며 두 용량 모두 우수한 혈압강하력을 나타낸 것(P<0.001).

당뇨병 환자로 구성된 하위그룹에서 이달비 치료군의 우수한 혈압강하력이 확인된 점도 주목된다. 당뇨병 환자그룹에서 위약군 대비 이달비의 수축기혈압 차이는 80mg군이 -20.8mmHg(-4.3mmHg vs -25.1mmHg, P<0.05)로 유의한 효과를 보였으며, 40mg군은 -19.5mmHg(-4.3mmHg vs -23.8mmHg, P=0.052)를 더 줄였으나 통계적 유의성은 없었다. 당뇨병 환자그룹의 이완기혈압은 40mg군(-10.4mmHg, P<0.05)과 80mg군(-12.2mmHg, P<0.05) 모두에서 위약군 대비 유의미하게 우수한 강압효과가 있었다.

홍 교수는 최종적으로 새로운 ARB  제제의 특장점을 △AT1 수용체와 강력한 결합 및 늦은 이완 △타 ARB 제제 대비 빠르고 강력한 24시간 혈압조절 효과 △ARB 중 가장 우수한 T/P ratio △야간 또는 아침 혈압상승의 개선 △당뇨병 동반 고혈압에 우수한 효과 등으로 요약했다.

항고혈압제 병용요법

한편 서울의대 김용진 교수(서울대병원 순환기내과)는 ‘조절되지 않는 고혈압 환자에서 아질사르탄 메독소밀/클로르탈리돈 고정용량 병용요법의 첫주자’에 대해 강연, 목표혈압 달성률을 높이기 위한 항고혈압제 병용·복합제 조기적용의 필요성과 함께 신규 ARB 제제 이달비와 티아지드 유사 이뇨제 클로르탈리돈 병용조합의 혜택을 설명했다.

김 교수는 우리나라 고혈압 환자의 절반이 넘는 사례에서 혈압이 제대로 조절되지 않고 있다는 점을 지적하며, 이를 개선하기 위해 항고혈압제 병용요법이 조기에 적용돼야 한다는 점을 강조했다. 유럽 고혈압 가이드라인에서는 고혈압 첫치료부터 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 ARB와 칼슘길항제(CCB) 또는 이뇨제의 조합을 통한 병용요법을 적용하도록 권고하고 있다는 설명이다.

이뇨제의 선택

김 교수는 특히 병용조합 중 이뇨제의 선택과 관련해 최근 티아지드 유사 이뇨제가 선호되는 약제로 언급되고 있는 것을 특징으로 꼽았다. 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에서는 “항고혈압제 1차선택으로 티아지드 이뇨제를 사용할 수 있고, 그 중 티아지드 유사 이뇨제를 선호해 고려한다”고 언급돼 있다.

클로르탈리돈

SPRINT 연구에서 아질사르탄과 함께 병용 복합제 요법으로 사용됐던 클로르탈리돈은 강력한 혈압조절 효과가 장기간 지속되는 티아지드 유사 이뇨제로 잘 알려져 있다. 김 교수의 설명에 따르면, 클로르탈리돈은 반감기가 40시간 정도로 상대적으로 긴 지속강압 효과를 담보할 수 있는 기전이다.

MRFIT, SHEP, ALLHAT 등 랜드마크 임상연구에서 클로르탈리돈의 심혈관 임상혜택이 확인된 바 있다. 1만명 이상의 고혈압 환자를 10년간 치료·관찰한 MRFIT 연구를 보면, 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 클로르탈리돈 기반요법을 통해 장기적으로 심혈관사건 위험을 줄일 수 있었다. ALLHAT 연구에서도 심혈관질환 예방에 있어 클로르탈리돈의 혜택이 관찰됐으며, 이에 근거해 티아지드 유사 이뇨제가 고혈압 치료의 1차선택으로 권고된 바 있다.

아질사르탄 메독소밀/클로르탈리돈

김 교수는 ARB 이달비와 티아지드 유사 이뇨제 클로르탈리돈을 하나의 정제로 혼합한 복합제 전략 이달비클로의 혜택을 설명했다. 이달비클로 역시 일련의 임상연구를 통해 혈압강하력을 검증받았다. 6주 치료·관찰 임상시험에서 진료실혈압을 측정했을 때 이달비클로(이달비 40mg + 클로르탈리돈 25mg, 80mg + 25mg)는 위약군(위약 + 클로르탈리돈 25mg) 대비 수축기(-36.2mmHg, -34.4mmHg vs -21.8mmHg, P<0.05)와 이완기혈압(-16.2mmHg, -16.0mmHg vs -8.9mmHg, P<0.05) 모두에서 우수한 강압효과를 나타냈다.

이달비/클로르탈리돈과 이달비+HCTZ를 비교한 결과에서도 이달비클로의 우수한 혈압강하 효과가 확인됐다. 6주(이뇨제 첫치료 용량) 10주시점(이뇨제 용량증가 후) 모두에서 기저시점 대비 수축기혈압 변화가 -35.1mmHg vs -29.5mmHg(P<0.05)와 -37.8mmHg vs -32.8mmHg(P<0.05)로 유의한 차이를 보였다. 이달비클로(40mg/25mg, 80mg/25mg)와 올메사르탄/HCTZ(40mg/25mg)를 비교한 결과도 같은 양상으로 이달비클로가 장기적으로 우수한 강압효과를 나타냈다.

김 교수는 강연을 마치며 “강력하고 지속적인 혈압조절이 가능한 아질사르탄 메독소밀과 보다 강력한 혈압강하력에 긴 반감기를 갖춘 클로르탈리돈의 조합이 SPRINT 연구에서 보여줬던 결과처럼 이전보다 낮은 목표혈압을 요구받는 환자들에게 적합한 항고혈압제 치료전략이 될 수 있을 것”이라고 갈음했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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