RCT와 RWE, 무엇이 다른가

김 교수는 연구 소개에 앞서 RCT와 RWE가 가지고 있는 임상적 의미와 차이를 먼저 설명했다. RCT는 임상전략을 평가하는 코호트(cohort), 사례 비교(case-control), 횡단연구(cross-sectional) 등 다양한 임상연구 디자인들 중 가장 높은 신뢰도를 보이는 방식으로 인식된다.

김 교수는 RCT가 “가장 높은 임상적 신뢰도를 가지고 있지만 이는 특정 샘플집단의 연구결과가  전체를 대표하는 것으로 인식하는 방식이다”며 선택된 환자들만 연구에 포함되는 점을 지적했다. 이런 점을 고려할 때 고령 환자, 간질환, 신질환 환자 등 RCT에서 제외되는 다양한 환자군이 포함될 수 있는 RWE가 이런 부분을 보완해 줄 수도 있다는 것이다. 연구 디자인의 태생적 차이로 인해 RCT와 RWE는 추구하는 목적도 다르다. RCT가 정해진 범주에 따라 환자들을 모집해서 치료 전략의 효과를 평가하는 것이 주목적이라면, RWE에서는 실제 임상현장에서 치료 전략이 활용 가능한가를 파악하게 된다.

무엇보다 김 교수는 RCT와 RWE 간 가장 큰 차이점으로 순응도를 꼽았다. RCT는 순응도를 높게 유지할 수 있지만, RWE는 실제 임상현장을 반영하다보니 환자의 순응도를 평가할 수 없는 경우가 많아 다양한 연구결과를 보일 수도 있다고 설명했다. 아직까지 RWE가 RCT를 대체하기 어려운 이유이다.

리얼월드에서 스타틴 단독요법, LDL-C 조절 부족하다

김 교수는 스타틴의 국내 실제 처방을 확인한 회귀분석 연구(Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2016)가 RCT와 다른 성격을 가진 RWE의 필요성을 잘 보여주고 있다고 설명했다. 이 연구는 2008년 1월~2013년 6월 스타틴 처방 12만건 중 3만 1718건을 회귀분석해 실제 임상현장에서 시판 후 관찰(post-marketing surveillance)을 진행한 것이다. 이를 통해 국내 스타틴 처방 경향을 분석했다.

분석 결과에서 가장 눈에 띄는 부분은 LDL-C 100mg/dL 미만 도달률이 평균 70.7%라는 점이었다. 이에 관련해 김 교수는 “현재의 처방패턴으로는 약 30%의 환자들은 LDL-C가 조절되지 않고 있는 것으로 나타났다. 전국적 단위로 가면 그 목표 도달률은 훨씬 더 낮을 것으로 예상된다”고 풀이했다.

국내 최초, 스타틴 + 에제티미브 리얼월드 평가

여기에 더해 최근 LDL-C가 낮을수록 좋다는 ‘the lower is the better’ 전략에 힘이 실리고 있다는 점도 언급했다. 즉 더 적극적이고 공격적인 LDL-C 강하가 필요하다는 것이다.

이를 위한 전략으로 김 교수는 스타틴과 에제티미브 조합에 주목했다. 김 교수팀의 연구에서는 가톨릭의대와 서울의대에 등록된 스타틴 + 에제티미브 병용 환자들의 자료를 분석, 리얼월드에서 스타틴 + 에제티미브 전략의 효과를 평가했다. 전체 환자들은 3만 5731명이었다. 김 교수는 먼저 비치료(drug naive) 환자, 중강도 스타틴, 고강도 스타틴으로 처방받던 환자들을 로수바스타틴 + 에제티미브 전략으로 전환해 LDL-C 강하효과를 비교 분석한 결과를 선보였다.

그 결과 중강도 스타틴 처방을 로수바스타틴 + 에제티미브(5/10mg)로 전환한 경우 LDL-C가 35.1%, 로수바스타틴 + 에제티미브(10/10mg)에서는 39.3%, 로수바스타틴 + 에제티미브(20/10mg)에서 추가적으로 46.0% 감소한 것으로 나타났다. 고강도 스타틴 처방군에게 로수바스타틴 + 에제티미브(20/10mg)를 전환 투여했을 때도 추가적으로 더 39.6% 감소해 뛰어난 LDL-C 감소 효과를 보였다.

로수바스타틴 + 에제티미브 vs 아토르바스타틴 + 에제티미브 비교 평가

연구 분석 결과 고위험군에서 두 전략 모두 유의한 LDL-C 강하 효과를 보였고, 로수바스타틴 + 에제티미브 병용요법이 더 큰 효과를 보였다.

당뇨병 그룹을 대상으로 한 하위분석 연구 결과에서 두 환자군을 비교한 결과, 고강도 로수바스타틴 + 에제티미브(20/10mg) 병용요법은 아토르바스타틴 + 에제티미브(40/10mg) 병용요법보다 더 큰 폭의 LDL-C 감소를 보였고(-47.5% vs -38.4%, p＜0.05), 베이스라인 LDL-C가 100~130mg/dL인 환자에서도 로수바스타틴 + 에제티미브 병용요법에서 아토르바스타틴 + 에제티미브 병용요법보다 LDL-C 강하폭이 컸다(-41.8% vs -36.4%, p＜0.05).

김 교수는 “스타틴 단독요법에서는 용량을 2배로 할 때마다 대략 6% LDL-C가 강하해 최고 용량까지 3단계의 증량이 필요하지만, 에제티미브를 병용할 경우 한 번의 투여로도 스타틴 단독요법 3단계 증량과 똑같은 수준의 LDL-C 강하효과를 얻을 수 있다”며 스타틴과 에제티미브 병용요법의 임상적 혜택에 무게를 뒀다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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