만성기침 유병별 치료전략 제시

대한천식알레르기학회가 지난 2018년 만성기침 진료지침을 발표했다. 이번 지침은 대한천식알레르기학회에서는 처음 발표하는 것으로 2016년 1월부터 2년간 관련 분야 전문가들이 참여했다. 이번 대한천식알레르기학회 진료지침에서는 만성기침에 집중했고, 만성기침 유형별 진단 및 치료전략을 제시했다. 지침개발위원장으로 참여한 임대현 교수(인하의대 소아청소년과)는 “만성기침은 특이적 소견 없이 기침만 하는 경우가 있어 의료기관에서 검사가 제대로 안 되는 경우가 있다”며 “이런 환자를 위한 치료제 선택 및 사용 강도에 대한 구체적인 지침을 제시한 것이 특징이다”고 설명했다

특이적·비특이적으로 구분해 치료

만성기침의 정의에서는 연령대에 따라 별도의 기간기준을 제시했다. 15세 미만 소아 청소년에서는 4주 이상 지속되는 경우를, 15세 이상 소아청소년과 성인에서는 8주 이상 지속되는 경우를 만성기침으로 정의했다.

만성기침의 유형은 크게 특이성과 비특이성으로 구분했다. 특이성 만성기침은 동반된 증상이나 검사소견으로 원인질환을 추정할 수 있는 경우, 비특이적 만성기침은 동반증상 없이 건성기침 위주로 나타나지만 흉부 X-ray 검사와 폐기능검사에서 정상소견을 보여 원인질환을 추정할 수 없는 경우로 정리했다.

비특이적 만성기침

진료지침에서는 원인질환을 모를 경우에는 경험적 치료를 시행하고, 추가검사를 통해 적절한 치료전략을 찾을 것을 권고했다. 세부적인 경험적 치료전략은 소아청소년과 성인으로 구분해서 권고했다.

소아청소년 환자에게는 흡입코르티코스테로이드(ICS)(근거수준 Ⅳ, 권고등급 B)와 경구용 항히스타민제(Ⅲ, C)의 경험적 사용을 권고했다. 성인의 경우도 대상 약물은 동일했지만 권고수준에서 차이를 보였다(ICS[Ⅱ , B], 경구용 항히스타민제[Ⅳ, A]).

류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)는 소아에서는 효과를 판단할 근거가 부족하고 약제 사용에 따른 비용적 부담 및 이상반응 발생 가능성을 이유로 권고하지 않았다.

성인에서도 LTRA를 통한 기침 개선 효과를 판단할 수 있는 직접적인 연구자료가 없고, 진단과정 없이 사용할 경우 불필요한 장기간 투여로 이어질 우려가 있다고 설명하며, 제한적 사용을 권고했다(Ⅵ, C).

한편 식도산도 검사 검사결과 위식도역류질환(GERD)가 강력히 의심되거나, 식도산도 검사로 GERD가 확실한 성인 환자에게는 프로톤펌프억제제(PPI)의 제한적 사용도 제시했다(Ⅱ, C).

특이적 만성기침

진료지침에서는 특이적 만성기침을 △흡연, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) △천식·호산구성 기관지염 △비염·부비동염 △GERD △지속세균기관지염 등 기침 유발 유형별로 나눠 치료방법을 제시했다.

우선 흡연과 ACEI는 기침의 대표적인 유발요인으로 직간접적인 흡연 노출을 확인 및 차단하고, ACEI 복용을 중단하고 다른 약제로 대체하라고 권고했다.

천식으로 인한 기침은 일반적인 천식 치료와 동일하게 ICS와 기관지확장제를 주치료제로 적용하고 반응이 충분하지 않을 경우 LTRA를 추가한다. 호산구기관지염에는 ICS를 1차 치료전략으로 적용한다.

비염·부비동염에 의한 기침에 대해서는 감별을 강조했고, 정확한 검사가 어렵거나 감별이 어려운 경우는 경험적 치료로 1세대 항히스타민제와 비충혈 억제제를 1차치료제로 권고했다.

GERD에 의한 기침은 일단 위산 역류를 줄이기 위해 환자의 생활습관 및 식습관 교정을 추천했다. 이어 PPI를 치료제로 사용하되 2~3개월 간 충분한 생활습관개선과 약물치료에도 기침이 지속되면, 추가적인 약물치료 또는 항역류 수술치료의 필요성을 언급했다. 검사 방법으로는 24시간 보행 식도 산도측정검사를 권고했다.

지속세균기관지염에 의한 기침 증상을 보이는 소아청소년 환자에서는 만성 가래기침이 있을 경우 경험적 항생제요법을 사용한다(Ⅲ, B). 단 항생제 남용으로 인한 내성 증가 우려를 고려해 신중하게 사용하도록 했다.

원인미상 만성기침

만성기침의 진단적 검사나 경험적 치료에도 불구하고 원인을 밝히지 못하고 지속되는 원인미상 만성기침은 성인 만성기침 환자의 5~10%, 전문의를 찾아오는 만성기침 환자의 46%로 나타난다. 진료지침에서는 이 환자군에 대한 약물요법으로 △아편양 중추성 진해제 △중추성 신경조절제를 권고했다.

아편양 중추성 진행제는 성인 원인미상 만성기침 환자에서 기침 증상 조절을 위해 고려할 수 있다(Ⅲ, B). 다만 위험 대비 이익을 고려해 지속적인 모니터링으로 부작용을 최소화할 수 있도록 저용량으로 단기간 사용한다.

중추성 신경조절제도 사용가능한 약물로 이름을 올렸지만(Ⅱ, B) 외국과 달리 국내에는 약물 적응증에 만성기침이 포함돼 있지 않아 제한이 있는 상황이다.

한편 비약물적 치료법으로는 성인 원인미상 만성기침 환자에게 다면적 기침억제행동요법을 권고했다(Ⅵ, B).

[Special Issue]
빈도는 낮아도 치명적인 야간기침

주간기침보다 적은 횟수로도 삶의 질에 악영향

기침은 넓은 범위의 호흡기질환 환자에게 일반적으로 나타나는 증상이다. 국내외 기침관련 가이드라인에서는 환자에게 나타나는 기침의 지속기간이나, 발생원인별로 구분해 관리하는 전략을 권고하고 있다. 그리고 야간기침 역시 기침 관리에서 간과해서는 안될 영역으로 인식된다. 높은 유병률을 보임과 동시에 삶의 질에도 악영향을 미치는 것으로 나타나기 때문이다.

- 야간기침의 임상적 의미

세계적으로 야간기침 유병률은 30% 이상으로 나타난다. 미국과 유럽의 다국가에서 진행한 연구(Eur Respir J 2001;18:647)에서 22~48세 성인 1만 8277명을 대상으로 설문조사를 진행한 결과 최근 12개월 내에 야간기침 경험률은 31.2%로 였다. 단 국가별로는 적게는 11.9%, 높게는 41.8%로 다양한 경향을 보였다.

야간기침이 주목받는 이유는 30% 전후의 높은 유병률을 보이는 가운데 환자의 삶의 질에 악영향을 미친다는 점이다. 미국 유나이티드바이오사이언스 Margaret Vernon 박사팀이 발표한 기침 중증도 관련 연구(Cough 2005)에서는 기침의 중증도를 빈도(frequency), 강도(intensity), 방해정도(disruption)로 표현했는데 야간기침의 경우 수면을 방해해 낮시간의 활동에 영향을 미치는 것으로 나타났다.

게다가 야간기침은 주간기침에 비해 더 적은 기침횟수로도 삶의 질에 더 크게 유해한 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났다. 천식 환자를 대상으로 기침의 빈도와 삶의 질 간 연관성을 평가한 연구(Am J respir Crit Care Med. 2009)에서 야간기침은 주간기침보다 빈도가 낮았다. 1시간당 기침소리가 난 횟수(cough sound per hour)를 비교한 결과 낮시간의 기침빈도는 4.35cs/hr, 야간기침의 빈도는 0.5cs/hr였다(p≤0.001).

하지만 AQLQ(Asthma Quality of Life Questionnaire)로 평가한 결과 야간기침 횟수가 증가할 때마다 AQLQ 종합점수가 0.61 감소한데 비해 주간기침빈도가 증가했을 때는 0.30 감소했다. 즉 연구에서는 야간기침이 주간기침보다 더 적은 횟수로도 천식 환자의 삶의 질을 더 크게 떨어뜨린 것이다.

- 관리전략

대한천식알레르기학회 만성기침 진료지침에서는 성인 또는 소아의 비특이적 만성기침 중 야간기침 치료에 대해서는 흡입코르티코스테로이드(ICS), 항히스타민제를 치료제로 제시하고 있다. 이 중 항히스타민제에서는 1세대 항히스타민제가 권고된다. 1세대 항히스타민제는 졸림 부작용이 있지만, 야간기침에서는 오히려 더 적합할 수 있다는 것. 또 상기도감염으로 인한 기침증상에서는 졸림 부작용을 줄인 2세대 항히스타민제가 1세대 약물에 비해 기침 감소효과가 적은 것으로 보고됐다는 점 역시 야간기침에서 1세대 항히스타민제의 사용에 힘을 실어주고 있다.

이와 함께 기침억제제로 사용되는 디히드로코데인(dihydrocodeine)도 야간기침에 유의한 효과를 보이는 약물이다. 폐암 환자를 대상으로 평가한 연구(Eur Respir J. 1998)에서 7일간 치료를 통해 환자들이 기침으로 밤에 일어나는 횟수가 감소한 것으로 나타났다. 특히 디히드로코데인은 야간에 깨는 횟수를 베이스라인 평균 2.5회에서 치료 7일 시점 0.6회로 감소시킨 것으로 나타나 야간기침 감소효과를 입증했다.

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

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