주요 변화

세계천식기구(GINA)가 천식 가이드라인을 업데이트했다. 큰 틀의 천식 정의, 맞춤치료, 단계별 치료전략은 유지했지만 세부적인 내용에서는 변화를 줬다. 그 중 가장 눈에 띄는 변화는 속효성 베타-2작용제(SABA)에 대한 비중을 대폭 떨어뜨린 부분이다. GINA는 “30년간 변하지 않은 치료전략에 변화를 줬다”며 SABA에 대한 개정에 무게를 뒀다. 특히 SABA 단독요법은 더 이상 권고하지 않았다. SABA의 역할이 빠진 자리를 채운 것은 저용량 흡입코르티코스테로이드(ICS)와 포르모테롤이다. 이 변화는 단계별 치료전략에 대한 알고리듬에도 반영됐다. 또 알고리듬에는 경증 천식 관리에 무게추를 올린 모습도 보인다.

SABA 안전성 문제

SABA의 입지가 약해지게 된 주요한 이유는 안전성이다. GINA를 비롯한 관련 기관들이 발표한 가이드라인에서는 경증 천식 환자에게 필요한 경우 SABA 단독요법을 권고하고 있다. 하지만 GINA는 “이에 관련된 권고사항은 천식이 기관지수축에 의한 질환으로 여겨진 50년 이상도 전에 만들어 진 것이다. 하지만 대부분의 천식 환자에서는 기도염증이 발견되고 이는 간헐적 또는 빈도가 높지 않은 환자에서도 염증이 발생한다”며 SABA에 관련된 내용을 개정한 배경을 부연했다.

SABA 단독요법에 대한 근거는 견고했지만 단기간 천식증상 완화에 대해서만 근거가 있고, 중증 악화 예방에 대해서는 근거가 없다. 게다가 SABA의 주기적 또는 빈번한 사용은 악화위험을 높인다.

또 주기적인 SABA 사용은 알레르기 반응과 기도 염증을 높인다는 근거들도 보고되고 있다. SABA 사용에 대한 안전성을 평가한 연구에서는 1년에 캐니스터 3개 이상의 SABA 사용은 중증 악화 위험을 높이고, 1년에 캐니스터 12개 이상 사용할 경우 천식 관련 사망 위험이 증가한 것으로 나타났다.

경증 천식  

SABA에 관련된 내용과 함께 경증 천식에 대한 내용도 많이 추가됐다. 가이드라인에서는 “경증 천식 환자를 포함한 모든 환자에게 중증의 천식관련 악화 및 사망 위험 감소, 악화 예방 및 천식 중증도의 스팩트럼 등 천식 치료에 대한 일관된 메시지를 전달하고, 질환 초기에 SABA에 의존하는 치료패턴을 피해야 한다”고 강조했다.

이에 성인 및 청소년 천식 환자에서 ICS 포함 조절제 치료를 통해 중증 악화 위험을 줄이고 증상을 조절하도록 했다.

새로운 ICS 전략도 추가됐다. 경증 천식에서 필요할 경우(as-needed) 저용량 ICS/포르모테롤을 적용하고, SABA를 사용할 경우에는 저용량 ICS를 병용하도록 했다. 또 규칙적인 ICS 또는 ICS/LABA 투여전략에서 필요할 때마다 SABA를 함께 병용하는 전략, ICS/포르모테롤을 유지 및 완화 치료로 적용하도록 했고, 완화치료로는 저용량 부데소니드/포르모테롤 또는 베클로메타손/포르모테롤을 제시했다.

치료 알고리듬 업데이트

가이드라인에서 제시하고 있는 치료 알고리듬도 업데이트 됐다. 이전 알고리듬은 ‘증상 조절 및 향후 위험 최소화를 위한 단계적 접근전략’으로 이름을 붙였지만, 올해 가이드라인에서는 ‘성인 및 12세 이상 청소년에 대한 치료전략’이라는 점을 명확히 했다. 그리고 질환평가(assess), 치료전략 조정(adjust), 치료반응 검토(review response)의 순환 체계를 제시한 부분은 동일하지만, 천식 맞춤치료(personalized asthma management)라는 부제를 달았다.

또 세부적인 부분도 개정했다. 질환평가에서는 진단으로 명시했던 부분을 필요할 경우 진단을 확인하는 내용으로 수정했고, 치료전략 조정에서는 천식약물 투여, 비약물요법, 조정가능한 위험인자 치료 순으로 제시했던 부분을 교정가능한 위험인자 및 동반질환 치료, 비약물적 요법, 천식약물 투여 순으로 제시했다. 여기에 천식약물 투여 전에 교육 및 흡입기 사용기술 훈련을 추가했다. 치료반응 검토에 대한 내용은 증상, 악화, 부작용, 폐기능, 환자 만족도로 동일했지만, 작년 가이드라인 대비 폐기능을 환자 만족도보다 우선적으로 고려하도록 했다.

5단계 치료전략, ICS/LABA 조기사용 권고

- 조절제 

조절제(controlller)에 대해서는 악화 예방 및 증상조절을 위해서 투여한다는 설명이 추가됐다. 단계별 치료전략도 차이를 보였다. 1단계에서 선호하는 조절제로는 저용량 ICS-포르모테롤을 권고했다. 이외 조절제 전략으로는 SABA 복용시 저용량 ICS 추가전략을 제시했다. 지난해 가이드라인에서는 선호하는 조절제 전략은 권고하지 않았고, 추가로 고려할 수 있는 전략으로 저용량 ICS를 제시했었다.

2단계에서는 저용량 ICS 또는 필요할 경우 저용량 ICS/포르모테롤 전략을 선호하는 조절제 전략으로 제시했고, 대체 조절제 전략으로는 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)나 SABA를 복용하는 환자에게 저용량 ICS 추가를 제시했다. 지난해 가이드라인에서는 저용량 ICS를 선호하는 전략으로 권고하고, LTRA나 저용량 테오필린을 대체 치료전략으로 제시했던 내용과 비교하면 ICS-포르모테롤 전략에 힘을 싣고, 테오필린 전략에 힘을 뺀 것으로 풀이된다.

3단계에서 선호되는 조절제 전략은 저용량 ICS/LABA, 대체 전략으로는 중간용량 ICS 또는 저용량 ICS + LTRA를 제시했다. 이는 지난해 가이드라인과 동일한 내용이지만, 태오필린에 대한 내용을 배제했다. 이전 가이드라인에서는 12세 이상 환자에게는 테오필린을 고려할 수 있다는 조항을 붙였었다.

4단계에서 선호되는 조절제로는 중간용량 ICS/LABA 전략이 꼽혔다. 이전 가이드라인에서는  중간 또는 고용량 ICS/LABA를 권고했었다. 다른 조절제로는 고용량 ICS, 티오트로피움 추가, 또는 LTRA 추가전략을 제시했다. 이전 가이드라인에서는 티오트로피움 추가, 중간~고용량 ICS + LTRA를 제시했었고, 12세 이상 환자에서는 테오필린을 고려하도록 했었다.

가장 내용이 많이 변한 부분은 5단계 치료전략이다. 이전 가이드라인에서는 티오트로피움, 항IgE 제제, 항IL-5 제제 등을 추가할 것을 우선 권고했지만, 올해 가이드라인에서는 고용량 ICS + LABA를 선호하는 조절제로 제시했다. 또 페노타입에 따라 티오트로피움, 항IgE 제제, 항IL/5R 제제, 항IL-4R 제제를 추가하도록 했다. 대체 치료전략으로는 동일하게 저용량 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 고려하도록 한 부분은 동일하지만 부작용을 고려해야 한다는 문구가 추가됐다.

한편 1, 2단계에서 SABA와 저용량 ICS 병용전략은 오프라벨(off-label)로 사용된다는 점을 분명히 했고, 3, 4단계에서 LTRA 추가전략을 적용할 때 알레르기 비염이 동반되고 1초강제호기량(FEV1) 70% 초과인 이들에게는 설하면역요법(SLIT) 추가를 고려할 수 있다는 내용도 언급했다.

- 완화제 

완화제(reliever)에서는 전반적으로 SABA 대신 저용량 ICS/LABA가 자리를 차지했다. 하지만 1, 2단계 치료전략에서는 대부분 제제가 오프라벨이고 부데소니드/포르모테롤만 자료가 있다고 부연했다. 또 3~5단계의 저용량 ICS/포르모테롤 제제는 부데소니드/포르모테롤 또는 베클로메타손/포르모테롤을 유지 치료 및 완화치료로 처방해야 한다고 설명했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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