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만성 기침 관리전략: 진단·치료에서 주의할 점김이형 경희의대 교수(강동경희대병원 호흡기내과)

기침은 병원을 찾게 되는 가장 흔한 원인 중 하나로 진단적, 치료적 접근에 있어 대부분의 지침들은 환자들의 기침 지속 기간을 그 원인을 확인하기 위한 가장 중요한 요소로 제시하고 있다. 일반적으로 기침은 지속 기간에 따라 급성, 아급성 및 만성 기침으로 분류되는데, 국내 기침 진료지침과 최근 개정된 2018년 미국 ACCP 기침 가이드라인은 만성 기침을 8주 이상 지속되는 기침으로 정의한다.1, 2 이와 같이 기침을 지속 기간에 따라 분류하는 것은 기간에 따라 주요 원인 질환에서 차이가 나기 때문이다. 따라서 기침을 주소로 내원하는 환자에게 있어 기침 지속 기간을 확인하는 것은 진단과 치료를 위한 첫걸음이다.

많은 지침들은 기침의 중증도(severity)를 평가하는 데 있어서 검증된 기침 평가 도구를 사용하는 것을 권장한다. 하지만 객관적인 방법을 통해 기침 중증도를 외래 진료실에서 평가하는 데는 많은 어려움이 있으며 일부 검사법은 표준화가 이루어 지지 않은 문제점을 가지고 있다.

현재까지 기침의 중증도를 평가하는 방법으로 유효성과 신뢰성이 검증된 방법은 Leichester Cough Questionnaire(LCQ)와 같은 설문지 조사이다. 한국어 버전이 나와 있어 사용이 가능하지만 19개나 되는 많은 설문 항목이 있어 국내 진료 환경에서 적용하기에는 적지 않은 단점이 있다. 최근 대한결핵 및 호흡기학회는 기존 평가 도구가 가지는 한계점과 국내 의료환경을 고려해 5개의 항목으로 구성된 COAT(COugh Assessment Test)라는 새로운 기침 평가 도구를 개발했고³ 머지 않아 임상진료에 적용할 수 있을 것으로 사료된다.

만성 기침은 면밀한 문진과 동시에 기초 검사로 흉부 X선 검사가 시행돼야 한다. 흡연력, 직업력, 여행력, 기저 질환 및 기침을 유발할 수 있는 것으로 알려진 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제와 당뇨병 치료제인 sitagliptin의 복용 여부를 확인해야 한다. 최근 국내 초미세먼지는 기침을 지속시키고 악화시키는 요소이므로 이에 대한 고려가 필요하다.

동시에 환자에게 치명적인 결과로 이어질 수 있을 만한 경고 증후(red-flags sign)가 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 경고 증후로는 객혈 동반, 45세 이상의 성인에서 기존 기침의 양상이 변화하거나 새롭게 발생한 경우, 30갑년 이상 흡연력을 가진 55~80세 성인, 안정 시 혹은 야간 호흡곤란 동반, 쉰 목소리, 발열 및 체중감소, 하지 부종 및 체중 증가, 섭식 장애 동반, 구토, 반복적인 폐렴의 과거력, 비정상적인 호흡음 및 흉부 이상 음영이 동반된 경우이다.

이와 같은 증후가 의심되거나 확인이 되면 이에 대한 추가 검사 및 결과에 따른 치료가 이뤄져야 한다. 특히 국내의 경우 여전히 결핵의 발생률이 높기 때문에 만성 기침 환자에 있어서 이에 대한 감별이 반드시 필요하다. 경고 증후가 없고 흉부 X선 검사에서 이상이 없거나 과거 사진과 비교 시 변화가 없고 기침을 일으킬 만한 원인 인자(흡연, 직업성 노출, 약제 등)가 확인이 된 경우, 이를 중단하거나 회피한 후 임상 증상의 호전 여부를 확인해야 한다. 약물에 의한 경우는 일부 환자에서는 증상이 사라지는 데 상당한 시간이 걸릴 수도 있어 적어도 4주가량 관찰이 필요하다.¹

경고 증후가 없고 흡연, 약제, 직업성 노출 및 흉부 X선 이상소견이 만성 기침의 원인으로 배제된 만성 기침의 경우 많은 지침에서는 기침을 초래하는 원인 질환 중 상기도 기침 증후군(Upper airway cough syndrome), 기침 변이형 천식(Cough-variant asthma), 위식도역류질환(Gastroesophageal reflux disease)을 만성기침의 주요 원인으로 제시하고 있다.¹

국내 연구에서는 상기도 기침 증후군(알러지 비염, 부비동염), 천식, 호산구 기관지염(non-asthmatic eosinophilic bronchitis)이 전체 원인의 50~90%을 차지하는 주요 질환이었지만, 서양인에서 만성 기침의 주요 원인으로 알려진 위식도역류질환은 한국 성인의 경우는 1.7% 정도에서만 확인됐고, 중국의 다기관 전향적 연구에서는 4.6% 에서만 위식도역류질환이 만성 기침의 원인으로 파악돼 서양의 문헌들과 차이를 보인다.4, 5

한편, 위식도역류 환자의 11.5~14.3% 정도에서만 만성 기침이 발생하고6, Cochrane 메타분석 연구에서 위식도역류질환의 치료제로 사용되는 프로톤펌프억제제(proton pump inhibitors)가 만성 기침의 치료에서 효과적이라고 볼 만한 근거가 부족하다7는 연구 결과와 더불어 최근 유럽흉부학회 보고서에서 기침 전문가들의 40% 가량이 프로톤펌프억제제의 효과에 의문을 표시했다.8 이런 점에서 국내 환자의 경우, 흡연, 약제, 직업성 노출 및 흉부 X선 이상이 없는 만성 기침 환자에 대한 진단적, 치료적 접근에서 위식도역류질환을 타 질환보다 우선적으로 고려하기는 어렵다고 할 수 있다.

2014년 국내 진료지침에서는 만성 기침 환자의 진단과 치료적 접근에 있어서 위식도역류질환보다는 상기도 기침 증후군, 천식 및 호산구성 기관지염에 대한 접근을 우선적으로 고려하고 있다.2 그러나 임상적으로 위식도역류질환과 연관된 증상 및 징후가 있고 개연성이 높다면 경험적으로 기침 호전을 위해 프로톤펌프억제제를 사용해 볼 수 있다. 그러나 위장운동촉진제는 그 근거가 부족하여 추천되지 않는다. 또한 위식도역류질환은 생활습관과도 많은 연관성이 있으므로 이에 대한 교정이 필요하다.

부비동 X선은 만성 기침환자에서 흉부 X선 검사와 함께 기본적으로 시행할 수 있다. 부비동의 혼탁, 점막의 비후 등의 소견은 부비동염을 시사한다. 그러나 부비동염이 만성 기침의 원인으로 확인된 환자에서 부비동 X선의 양성 예측도는 48~69% 정도인 것으로 알려져 있어 부비동 X선이 정상 소견을 보인다고 해서 부비동염에 의한 만성 기침의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다.

따라서 자세한 문진과 환자의 임상 증상에 대한 면밀한 검토가 필수적이다. 비염, 부비동염과 같은 상기도 기침 증후군이 의심되는 경우에는 문진 및 증상, 증후 등을 확인하고 의심될 경우 경험적으로 치료를 시행할 수 있다. 이때 1세대 항히스타민제와 비충혈 제거제를 우선적으로 사용한다. 항히스타민제가 비증상의 호전 뿐 아니라 직접적인 기침 억제 효과가 있다는 보고가 있다. 알러지 비염의 가능성이 높으면 비강분무 스테로이드을 추가할 수 있으며 세균성 비부비동염이 의심될 경우에는 항생제 사용을 고려한다.

기관지 내시경검사는 일반적으로 만성 기침 원인감별에 있어서 권고되지는 않지만, 이물질 흡인, 기관지내 종양, 기관지결핵이 의심되는 경우에는 반드시 시행해야 한다.

만성 기침 환자에서 기침형 천식이 의심될 경우, 만니톨 혹은 메타콜린을 이용한 기관지유발검사가 유용하다. 그러나 기도과민성이 바이러스 감염 후 수주 동안 지속될 수 있고 일부 위식도역류질환 환자에서도 위양성의 소견을 보일 수 있고, 항히스타민제와 같은 약물 복용력으로 인해 위음성의 가능성이 있어 결과 해석에 주의를 요한다. 만성 기침의 원인 중 하나인 호산구성 기관지염은 객담 호산구의 증가가 있으나 기관지유발검사가 음성일 때 만성 기침의 원인으로 고려된다.

1차 의료기관 등 기관지 유발검사를 할 수 없는 상태에서는 기침형 천식이 의심될 경우 경험적으로 흡입형 스테로이드를 사용해 볼 수 있다. 4주간 사용 이후에도 증상의 개선이 없다면 투약을 중단하고 감별을 위한 진단검사를 시행한다. 항류코트리엔제는 그 단독치료만으로 기침이 호전되었다는 보고가 제한적이고 장기간 남용될 가능성이 높아 확진을 위한 검사가 없이 경험적으로 항류코트리엔제를 사용하는 것이 권장되지 않는다. 호산구성 기관지염의 경우에는 흡입형 스테로이드를 사용하며 항류코트리엔제는 권장되지 않는다.

만성 기침은 국내외 지침 등에서 제시된 프로토콜에 따라서 적절하게 검사 및 치료를 하면 대부분의 경우 원인 확인과 치료가 가능하다. 그러나 일부 만성 기침 환자에서는 병력 청취, 신체검사, 기본적인 검사 항목 등에서 특이 소견이 관찰되지 않는 경우가 있다. 이를 특발성 기침(idiopathic cough), 설명되지 않는 기침(unexplained cough), 만성 난치성 기침(chronic refractory cough) 등으로 명명해 왔다.

최근 대한천식알레르기학회에서는 만성 기침을 크게 동반되는 증상이나 검사 소견 상 원인질환을 어느 정도 추정할 수 있는 특이적 만성 기침(specific chronic cough)과 다른 동반 증상이 없고 주로 건성 기침을 보이며 흉부 X선과 폐기능검사에서 정상소견을 보여 원인질환을 추정할 수 없는 비특이적 기침(nonspecific chronic cough)으로 구분했다. 그리고 비특이적 기침 가운데 각종 추가적인 검사(흉부 CT, 기관지내시경)에서도 원인 확인이 되지 않고 경험적 만성 기침 치료(항히스타민제, 프로톤펌프 억제제, 흡입형 스테로이드 및 항류코트리엔제)에 반응하지 않는 기침을 설명되지 않는 기침(unexplained cough)로 정의했다.9 이와 같은 설명되지 않는 기침의 자연 경과는 잘 알려져 있지 않다.

최근 많은 기침 전문가들은 원인 확인이 잘 되지 않는 기침에 있어서는 기본 개념과 접근을 달리해야 한다는 의견들이 대두되고 있다.8, 10, 11.

최근 연구결과들을 통해 만성 기침을 신경병증 질환과의 유사성과 기침 반사 과민성, 후두 과민성 등을 강조하는 기침 과민 증후군(cough hypersensitivity syndrome)이라는 개념이 등장했다. 기침 수용체가 과도하게 예민해져 무해한 자극에도 쉽게 기침이 유발된다는 일종의 기도 감각 신경 이상으로 만성 기침을 설명하는 개념으로 과민성은 중추 및 말초 기침신경 모두에서 일어날 수 있고 염증 반응이 일정 부분 관여하는 것으로 생각되고 있다. 이 개념에 의하면 흔한 만성 기침의 원인 질환인 기침형 천식 및 호산구성 기관지염, 상기도 기침 증후군, 위식도역류질환은 각기 다른 표현형(phenotype) 혹은 아형(subtype)으로 위산, 후비루, 호산구 염증 등이 기침 신경의 예민도를 증가시키는 일종의 trigger이고 기본적으로는 동일한(혹은 유사한) 신경학적 기전을 갖는 질환으로 설명한다.

그러나 현재까지 임상 진료실에서 기침 과민성을 객관적으로 확진하고 평가할 방법이 마땅하지 않은 한계점이 있다. 기침 과민성을 평가해 본 연구에 의하면 남성보다는 여성에서 기침 과민성이 높고, 나이가 들어감에 따라 높아지는 결과를 보여 주었는데, 이는 만성 기침 환자가 남자보다는 여자에서 흔하고 또 나이가 들어감에 따라 흔해진다는 역학조사와 일치한다.12, 13 이와 같은 결과들은 만성 기침 환자에 대한 접근에서 기존의 해부학적 접근법(anatomical diagnostic protocol) 뿐 아니라 신경학적 이상 소견, 즉 cough hypersensitivity에 대한 접근법이 중요해질 수 있음을 시사한다.

만성 기침은 대부분은 면밀한 문진과 검사, 적절한 경험적 치료를 통해 원인 확인과 치료가 가능하다. 따라서 환자를 체계적으로 단계적으로 분석해 나가는 과정이 중요한데, 이 과정에서 많은 시간이 소요될 수 있어 검사 및 치료 과정에서 환자와의 관계 설정 또한 중요한 요소이다. 일부 환자에서는 특별한 원인이 확인되지 않고 지속되는 경우가 있다. 최근에는 만성기침에 대한 새로운 개념의 등장으로 이런 환자군에 대한 접근법 및 치료법에서 변화가 예상된다.

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