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천식 고위험군 치료 전략: ICS/LABA, LTRA의 적절한 활용전략김현정 계명의대 교수(계명대동산병원 호흡기내과)

천식의 약물 치료

천식은 염증 반응에 의한 기도 질환으로 기도과민성과 기도평활근 수축을 특징으로 하는 만성질환이다. 주로 반복적인 천명, 호흡 곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으키며, 평상시 증상이 경미하더라도 중증 악화시에는 치료를 받지 않으면 생명이 위험할 수도 있다. 그러므로 천식 치료는 증상 소실과 정상 폐기능 유지, 급성 악화 예방을 목표로 한다.

천식을 치료하는 약물은 크게 질병조절제(controller)와 증상완화제(reliever)로 구분할 수 있다. 질병조절제는 기도 염증 반응을 감소시켜 천식 증상을 조절하고, 천식의 급성악화나 폐기능 저하 등의 위험을 감소시키기 위해 장기간 꾸준히 사용하는 약제이고, 증상완화제는 신속히 기도를 확장하여 증상을 개선시키는 약제로서 필요할 때만 사용한다. 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)는 대표적인 질병조절제로 현재 사용하는 조절제 중에서 강력한 항염증 효과를 가지는 가장 효과적인 약제이므로, 가능한 모든 천식 환자에서 사용할 것을 권고한다. ICS는 천식 증상을 감소시키고, 삶의 질을 호전시키며, 폐기능을 개선시키고 악화의 빈도와 중증도를 감소시키고 천식으로 인한 사망을 감소시킨다.

그러나 ICS의 사용도 천식을 완치시키지는 못하며 상당수의 환자에서 ICS를 중단하면 천식 증상이 악화되므로, 환자들에게 질병을 조절하기 위해 꾸준한 ICS 사용의 중요성을 교육하는 것이 중요하다.

그 밖에 질병조절제에 속하는 약물로는 경구용 스테로이드, 항류코트리엔제(leukotriene receptor antagonist, LTRA), ICS와 지속성 흡입 베타-2작용제(ICS/LABA) 복합제, 테오필린, 항-IgE 항체, 기타 면역 억제제 등이 있다.

증상에 관계없이 꾸준히 사용해야 하는 질병조절제와 달리 증상완화제는 환자가 증상을 느낄 때 신속한 기도 확장을 목적으로 사용한다. 천식 환자에서 증상완화제의 사용 횟수가 많아지면, 천식 조절이 잘 되지 않는다는 것을 의미하므로 증상완화제 사용 빈도가 증가하면 병원을 방문하도록 환자에게 교육하고, 치료 단계에 대한 재평가가 필요하다. 또한 환자들이 질병조절제 없이 증상완화제만 반복적으로 사용하지 않도록 환자들에게 질병조절제의 규칙적인 사용과 증상완화제는 필요하지 않으면 사용하지 않아도 된다는 것을 교육하는 것이 반드시 필요하다.

천식 치료 약제는 흡입, 경구, 주사 등의 여러 경로로 투여할 수 있다. 그 중 흡입제는 약제를 직접 기도에 전달하여 고농도의 약제가 기도점막으로 투여되며, 전신 부작용은 최소화 할 수 있다는 장점이 있어 가장 선호된다. 그러나 환자들의 흡입기 사용 순응도 및 테크닉에 따라 실제로 투여되는 약제의 용량이 달라질 수 있으므로 환자들이 흡입기를 바르게 사용할 수 있도록 교육해야 한다. 모든 천식 환자에게 흡입제 교육을 시행하고, 증상이 간헐적이더라도 조절제를 잘 유지하도록 격려하고, 천식에 대한 자기관리를 교육하는 것이 반드시 필요하다.

천식의 약물 치료 및 모니터링

천식의 치료는 환자 상태를 평가해 천식의 조절 정도 및 악화 위험도에 따라 약물을 처방하고, 치료에 대한 반응 평가를 통해 “단계 올림 - 단계 내림”으로 치료 단계를 조정한다(그림 1). 천식의 조절 상태는 천식 증상, 야간 수면방해, 증상완화제 사용 빈도 및 천식으로 인한 활동 제한 및 악화위험도로 평가한다(표 1). 천식의 치료 단계 조절은 폐기능 감소를 방지하고 약제 부작용을 최소화하기 위해 천식의 조절상태 및 악화위험도에 따라 조절제를 단계별로 증량 혹은 감량한다 (표 2). 천식이 조절 상태에 도달하여 3개월간 유지됐을 때, 증상과 급성 악화를 조절할 수 있는 가장 낮은 단계의 효과적인 치료를 찾기 위해 치료 단계를 내린다.

반대로 치료에도 불구하고 천식이 부분조절 또는 조절 안됨 상태의 경우, 치료 단계 올림을 고려한다. 단계를 올리기 전에, 반드시 잘못된 흡입기 사용, 낮은 순응도, 지속적인 알레르기 항원의 노출과 동반 질환 유무를 먼저 확인하고 개선해야 한다. 천식 치료를 시작할 때 조절 상태에 대한 평가뿐만 아니라, 폐기능(FEV₁)을 측정하고, 치료 3~6개월 후에 폐기능을 추적한다.

천식이 진단되면, 치료 효과를 높이고 폐기능 감소를 막기 위해 규칙적인 조절제를 진단 후 가능한 즉시 시작하는 것이 좋다. 천식 증상이 한 달에 두 번 이상, 야간 증상으로 한 달에 한 번 이상 깨는 경우, 지난 한 해 동안 천식의 급성 악화로 경구용 스테로이드가 필요했거나 1초강제호기량(FEV₁)이 낮은 경우, 천식으로 인해 중환자실 치료를 받은 적이 있는 경우 규칙적인 저용량 ICS(2단계)로 치료할 것을 권고한다.

천식 증상이 심하거나 일주일에 한 번 이상 잠에서 깨는 경우, 천식 급성 악화의 위험이 있는 환자는 중간용량/고용량 ICS 또는 저용량 ICS/LABA(3단계)로 치료를 시작한다. 진단 당시부터 심한 천식 증상이 있거나 급성악화가 있다면, 단기간의 경구용 스테로이드와 함께 규칙적인 조절제(고용량 ICS 또는 중간용량 ICS/LABA)를 시작한다. 국내에서 ICS/LABA 복합제는 부분조절 이상 단계의 천식에서 3~6개월에 한 번씩 천식 조절 단계 평가에 대한 기재와 함께 처방이 가능하다.

치료 시작 이후 지속적으로 천식의 조절 상태를 평가하고, 치료 단계를 조절한다(표2). 천식 조절 평가에서 증상 조절 외에도 흡입제 사용 기술, 치료 순응도, 약물 부작용, 동반질환 및 향후 악화 위험성(전년도 1회 이상의 급성 악화, 흡연, 호산구 증가증, 고정된 기류제한 등)을 함께 평가해야 한다.

ICS의 국소부작용으로는 구인두 캔디다증, 목소리 변형, 상기도 자극에 의한 간헐적 기침 등이 있다. 정량 흡입기 사용시 흡입보조기(스페이서)를 사용하면 이런 국소 부작용을 줄일 수 있으며, 약제 흡입 후 구강 세척을 하면 구강 캔디다증을 줄일 수 있다.

천식 치료에서 ICS를 증량하는 것보다 LABA를 추가하는 것이 효과적이고, 천식 환자에서 salmeterol 단독사용이 천식 관련 사망 위험을 증가시킬 수 있으므로 반드시 ICS와 LABA를 함께 사용하도록 권고하고 있다. 따라서 두 약제를 혼합한 ICS/LABA 복합제가 사용되고 있는데 ICS/LABA 복합제는 환자가 사용하기 편하고 치료 순응도를 높일 수 있으며, LABA 단독 사용을 막을 수 있다. 특히 ICS/formoterol 복합제는 조절제 및 증상완화제 두 가지 용도로 모두 사용할 수 있어, 질병조절제 없이 증상완화제만 사용하는 것을 방지하고, 급성 악화를 예방하는 데 효과적이다.

LTRA는 임상에서 montelukast, pranlukast, zafilukast가 사용되고 있다. LTRA는 약간의 기관지 확장 효과를 나타내 폐기능을 호전시키고, 기도 염증과 천식 악화를 감소시키며 기침을 억제한다. 아스피린 과민성 천식환자에서 특히 도움이 되며, 알레르기성 비염을 동반한 환자, ICS를 사용할 수 없는 일부 환자에서 초기 유지 치료로 사용할 수 있다. ICS에 LTRA를 추가하여 사용하는 것은 스테로이드의 용량을 줄일 수 있고, 증상 조절에 도움이 되므로 ICS 치료에도 천식 증상이 조절되지 않는 경우 추가해 볼 수 있다.

천식을 효과적으로 관리하기 위해서는 의료진의 적절한 약물 처방과 함께 환자들이 질병에 대해 잘 이해하고 스스로 관리할 수 있도록 개별화된 환자 교육이 필요하다. 금연, 치료 순응도, 올바른 흡입기 사용 등에 대하여 지속적인 모니터링을 통해 의사-환자 사이의 동반자적 관계를 형성하고 꾸준히 만성 질환을 관리하는 것이 중요하다.

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