CAPRIE 

만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 환자의 약물치료 목표는 COPD 증상을 완화시키고 악화를 줄이는 것이다. 이를 위해 가장 중요한 약물치료는 흡입용 기관지확장제다. 흡입용 기관지확장제 중 최근 고정용량 LAMA(Long-Acting Muscarinic Antagonist)/LABA(Long-Acting β2-Agonist) 복합제 (LAMA/LABA Fixed Dose Combination, LAMA/LABA FDC)의 출현 이후 치료전략에 변화가 생겼다. LAMA/LABA가 흡입용 스테로이드제(Inhaled Corticosteroid, ICS)를 포함한 병합제제인 ICS/LABA와 기관지확장제 단독치료인 LAMA를 대체하기 시작했기 때문이다.

예전에는 악화의 위험성이 높은 환자에게 LAMA 혹은 ICS/LABA가 1차 치료선택이었으나 LAMA/LABA가 LAMA 혹은 ICS/LABA에 비해 폐기능 및 증상 개선 효과가 크게 나타났고, 악화 예방효과는 유사하거나 우월하게 나타나서 ICS가 포함된 처방을 할 필요가 없어졌다.1 그러나 이후 시행된 연구에서는 일부 LAMA/LABA보다 ICS/LABA의 효과가 더 좋은 환자군이 있다는 사실이 밝혀졌다.2 따라서 예전의 획일적인 치료 단계 올림 전략을 벗어날 필요가 있으며, 진료지침도 환자의 임상형을 살펴서 개개인에게 적절한 약제를 선택하는 방향으로 계속 변하고 있다.

COPD의 전 세계적인 진료지침인 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)는 2017년 대폭 개정돼 악화 위험도가 높은 D군에서 LAMA/LABA를 1차 치료선택으로 규정한 바 있으나, 2019년에는 D군에서 LAMA, ICS/LABA, LAMA/LABA를 모두 1차 치료로 선택할 수 있도록 하고 있다.3 이에 2019 GOLD 지침의 안정 시 COPD 환자의 약물치료 원칙을 소개하고 LAMA/LABA 복합제의 역할을 고찰하고자 한다.

2019 GOLD 지침의 변화

2019년 개정된 지침에서의 가장 큰 변화는 COPD 환자 진료 시 천식처럼 환자상태를 평가, 고찰하고 치료 계획을 조정하는 과정을 삽입한 것이다(Fig 1). 이는 당연하지만 진료 시 간과되기 쉬우므로 지침에서 명문화해 강조하는 의미가 있다. 최초 선택한 약제가 효과가 없다고 판단되면 약물 치료를 무조건 추가하기 보다는 효과가 없는 이유가 호흡곤란과 같은 증상이 문제가 되는지 COPD 악화가 문제가 되는지 구분하여 판단하도록 했다. 또한 흡입기구의 사용법이 적절한지 반드시 살펴 보고 치료에 대한 순응도도 점검해야한다. 평가 후에는 약제를 추가하는 방법 외에도 원인에 따라서 흡입 약물의 종류를 변경하거나 흡입 기구(DEVICE)를 변경해 볼 것을 권고했고 때에 따라서는 치료 수준을 낮추는 방법(de-escalation), 호흡재활과 같은 비약물 치료를 추가하는 방법도 고려하도록 하고 있다.

두 번째 큰 변화는 D군에서 LAMA/LABA만을 우선적으로 고려하던 표를 LAMA, LAMA/LABA, ICS/LABA를 동일한 1차 선택으로 변경했고, ICS/LABA는 혈장 호산구 수가 300 이상인 경우, LAMA/LABA는 증상이 심한 환자에게 선택하도록 했다(Fig 2). 이는 LAMA/LABA가 뛰어난 폐기능 향상 효과와 증상 개선 효과에도 불구하고 LAMA나 ICS/LABA에 비해 우월한 악화 예방 효과를 일관적으로 보여주지는 못했기 때문이다. 더 나아가 약물치료가 COPD의 경과를 바꿀 수 있는지에 대해서는 아직 모르는 상태이므로 비용효과를 고려해 나온 결론으로 생각된다.

세 번째 변화는 최초 치료 약제를 선택한 후 조절이 되지 않는 경우 두 가지 표현형 즉 악화가 잦은 형(exacerbation)과 호흡곤란이 심한 형(dyspnea)으로 분리하여 치료 단계 올림의 과정을 세분화했다(Fig 3). 특히 악화 위험도는 낮고 호흡곤란이 문제인 환자(dyspnea)는 최초 선택이 ICS/LABA인 경우 외에는 약물 치료에서 ICS는 배제하도록 했고  LAMA/LABA가 약물치료의 최선인 위치에 놓이게 됐다. 악화형(exacerbation)에서도 혈장 호산구수가 300개 미만이라면 LAMA/LABA를 우선적으로 고려하도록 하고 있다. 이미 LAMA/LABA 치료 중이라면 호산구수가 100 이상인 경우 ICS를 추가하고 100 미만인 경우는 roflumilast나 azithromycin 같은 다른 치료를 고려한다.

LABA 혹은 LAMA 치료 중인데 악화로 내원한다면 호산구수가 300이상이거나 악화가 연간 2회이상 발생, 혹은 입원을 경험한 경우라면 혈장 호산구수 100 이상인 조건에서  ICS를 추가하고 그렇지 않은 경우는 LAMA/LABA를 선택하도록 하고 있다.

2019 GOLD에서 LAMA/LABA의 위치

개정 지침에서 LAMA/LABA의 역할이 2017년 지침에 비해 감소한 것처럼 보이지만 실제로는 ICS 역활을 제한했다고 보는 편이 적절하다. 1차 치료선택에서 ICS/LABA는 혈장 호산구수 300 이상으로 제한하고 있는데 COPD 환자 중에서 혈장 호산구수가 300 이상인 환자 비율은 높지 않다.

또한 악화가 2회 이상인 경우 혈장 호산구수 100 이상이면 ICS를 고려하게 했는데 역시 해당 환자의 비율이 높지 않다는 것을 감안하면 COPD 흡입 약물치료의 마지막은 LAMA/LABA인 환자가 대부분일 것이다. ICS는 처방 후 언제든 증세 호전이 없거나 폐렴이 발생하면 중지하도록 한 것도 중요한 점이다.

COPD는 여러 다양한 표현형이 존재하므로 각 개인의 표현형에 맞춤치료를 할 수 있으면 좋지만 현재까지 효과적인 약물 치료는 흡입용 기관지확장제와 ICS 정도이다. 흡입용 스테로이드의 부작용을 고려해 효과가 있는 환자에게만 사용하도록 제한하는 것이 약물치료에서는 최선의 맞춤치료일 것이다. COPD는 일반적으로 진행하는 질환으로 기관지확장제 단독으로 조절되지 않는다. 한 연구에 의하면 GOLD 그룹에 상관없이 모든 환자가 유사한 속도로 치료 수준을 높이게 되므로4, 현재로서는 LAMA/LABA가 COPD 환자의 주치료제로서의 위치에 놓이게 된다.

요약하면 개정된 지침은 1차 치료선택은 증상과 악화력에 따라서 ABCD군에 따라 선택하지만 가장 예후가 나쁠 것으로 예상되는 D군은 환자 특성에 따라 우선 순위 없이 LAMA, ICS/LABA, LAMA/LABA 중에서 선택한다. 이후 경과 관찰에서 ICS는 혈중 호산구수와 악화력에 따라서 적응증이 되는 경우만 추가하고 도움이 되지 않으면 중지하도록 했다. LAMA/LABA는 호흡곤란형, 악화형 상관없이 대부분의 환자에게 투약하도록 되어 있어서 COPD 흡입약제에서 가장 중요한 위치다.

References

1. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, Thach C, Fogel R, Patalano F, Vogelmeier CF; FLAME Investigators. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374:2222-34

2. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-1680

3. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019. (https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf)

4. Brusselle G, Price D, Gruffydd-Jones K, Miravitlles M, Keininger DL, Stewart R, Baldwin M, Jones RC et al. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Oct 15;10:2207-17

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