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“당뇨병 환자 지질치료 LDL·TG·HDL 모두 공략해야”연세의대 이병완 교수...“피타바스타틴/피브레이트 SPC, 순응도 개선 기대”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.07.31 17:04
  • 호수 77
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높은 중성지방(TG), 낮은 HDL콜레스테롤(HDL-C), small-dense LDL의 증가는 이상지질혈증을 구성하는 대표적인 인자들이다. 일명 ‘공포의 3중주’라고 일컫기도 하는데, 이들 지질인자의 문제가 동시에 발현되는 복합형 이상지질혈증은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증으로 불린다. 심혈관질환 위험이 그 만큼 높다는 것이다.

더욱 심각한 것은 우리나라 이상지질혈증 환자들이 죽상동맥경화증 호발성 병태일 가능성이 높다는 점이다. 한국지질동맥경화학회의 팩트시트를 보면, 성인인구에서 고콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 유병률이 18%·18%·19%로 중성지방과 HDL-C의 위험도가 서양인 대비 상대적으로 높다. LDL콜레스테롤(LDL-C)이라고 방관할 수만도 없는 처지다. 높은 LDL콜레스테롤은 심혈관질환 위험을 높이는 핵심적인 인자인데, 최근 들어 한국인에서 꾸준히 증가하고 있다. 

연세의대 이병완 교수(세브란스병원 내분비내과)는 한국인에서 다발되는 이상지질혈증의 병태생리가 비만이나 인슐린저항성과 깊은 연관을 맺고 있다는 점을 지적했다. 비만에 의해 인슐린저항성이 야기되고, 인슐린의 기능상실이 높은 중성지방·낮은 HDL-C·small-dense LDL 증가의 원인으로 작용한다는 것이다. 때문에 당뇨병, 특히 인슐린저항성에 따른 제2형당뇨병 환자에서 지질치료가 반드시 필요하며 LDL-C·중성지방·HDL-C 모두를 공략해야 한다는 설명이다.

Q. 당뇨병과 이상지질혈증의 동반 가능성은?

우선 고콜레스테롤혈증(hypercholesterolemia)과 이상지질혈증(dyslipidemia)은 정의부터 다르다. 이상지질혈증은 죽상동맥경화증을 촉진하는 ‘atherogenic dyslipidemia’라고 일컬어지는데, 중성지방은 높고 HDL-C는 낮은데다 입자가 작고 성상은 단단한 small-dense LDL이 많아진 상태를 포괄하는 개념이다. 여기에 고LDL-C, 고중성지방, 저HDL-C의 병태를 모두 갖고 있는 지질이상을 복합형 이상지질혈증 또는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증이라 부른다.

문제는 높은 중성지방, 낮은 HDL-C, small-dense LDL 증가 등이 모두 비만 또는 인슐린저항성과 깊은 연관을 맺고 있다는 점이다. 때문에 인슐린저항성에 의한 제2형당뇨병 환자에서는 이상지질혈증이 발생할 가능성이 매우 높다. 실제로 심장학 또는 내분비학 관련 팩트시트를 보면, 당뇨병에 이상지질혈증이 동반되는 경우가 흔하게 나타난다.

Q. 구체적으로 어떤 경로를 통해 인슐린저항성이 이상지질혈증에 영향을 미치나?

비만, 특히 복부비만에 의해 인슐린저항성이 야기된다. 인슐린이 기능을 상실하게 되면 지방세포에 축적돼야 할 유리지방산 상당수가 혈중으로 분비돼 간으로 전달된다. 이 경우 중성지방이 다량 함유된 지단백 입자(VLDL)를 과도하게 생산한다.

이렇게 중성지방, 즉 에너지가 과도하게 축적되면 HDL 수치도 감소한다. 또한 중성지방이 많아지면 LDL은 입자가 작아지고 밀도는 올라가는 small-dense LDL로 변하게 된다.

Q. 한국인 이상지질혈증의 유병특성은?

한국인은 전통적인 탄수화물 식이로 인해 중성지방이 서양인과 비교해 높은 것으로 보고돼 왔다. 한국지질동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2018’에서 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증의 유병률은 각각 17.6%, 17.5%, 19.4%로 고TG와 저HDL의 병태가 상대적으로 높은 비중을 차지한다.

더불어 우리나라도 인슐린저항성에 의해 제2형당뇨병이 발생하는 쪽으로 병태생리가 서구화됨에 따라 당뇨병 환자에서 높은 중성지방, 낮은 HDL-C, small-dense LDL 증가의 문제가 계속 확산될 것으로 전망된다.

Q. 그렇다면 중성지방은 어떻게 관리해야 하는가?

현재 가장 강력한 중성지방 조절기전의 약제로는 피브레이트 제제가 꼽히고 있다. 피타바스타틴과 피브레이트 제제를 하나의 정제에 혼합한 단일제형복합제(SPC)의 허가 임상시험에 참여한 바 있다. 연구 데이터를 보면, 피타바스타틴과 피브레이트 병용치료 시에 피타바스타틴 단독치료와 비교해 중성지방이 유의하게 감소하고 HDL-C가 증가하는 것에 더해 여러 면에서 심장대사인자를 개선하는 혜택이 관찰된다.

실제로 피브레이트 병용군에서 혈관의 염증마커인 hsCRP(고민감도 C-반응성단백질)가 낮게 유지되고, 혈액응고 인자인 피브리노겐은 단독군 대비 유의하게 감소하는 것을 관찰할 수 있었다. 중성지방 조절효과와 여타 혈관의 구조· 기능유지에 도움이 되는 pleiotropic effects(다면발현효과)를 고려할 때 중성지방이 높고 HDL-C는 낮은 이상지질혈증 환자에서 심혈관 임상혜택을 담보할 수 있을 것으로 기대된다.

Q. 당뇨병·이상지질혈증 동반이환 환자에서 스타틴 치료전략의 선택은?

당뇨병 환자의 지질치료에 있어 무엇보다 중요한 1차목표는 LDL콜레스테롤을 목표치까지 낮추는 것이다. 당뇨병 환자의 경우 심혈관질환 고위험군에 속하기 때문에 고강도 또는 고용량 스타틴을 통해 LDL콜레스테롤을 목표치까지 낮춰야 뇌졸중이나 심근경색증과 같은 심혈관질환의 예방이 가능하다.

다음으로 고려해볼 수 있는 사안은 고강도 스타틴이 당뇨병 위험을 증가시킬 수도 있다는 우려다. 물론 심혈관질환 예방혜택이 위험도를 훨씬 상회하기 때문에 당뇨병 환자의 지질치료 시에 반드시 스타틴을 적용해야 한다. 이렇게 스타틴 치료가 필수적인 당뇨병 환자들에게는 당뇨병 위험증가와 연관이 없는 스타틴 제제를 선택하는 것도 도움이 될 것으로 본다.

Q.  피타바스타틴과 피브레이트를 주성분으로 하는 SPC가 등장했는데 어떻게 평가하나?

당뇨병 환자의 지질치료에 실질적인 도움을 줄 수 있는 두 약제를 하나의 정제로 혼합했다는 점에서 기대가 크다. 투여약물의 갯수를 줄이고 캡슐형으로 복용 편의성을 개선했다는 점에서 두 약물의 치료가 필요한 환자들에서 순응도를 개선할 수 있을 것으로 사료된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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