진단·예방

대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침의 가장 큰 특징은 연구 데이터가 부족한 실정에서도 한국인 당뇨병 환자의 유병특성에 초점을 맞춰 관리전략을 제시했다는 것이다. 가이드라인에서는 △당화혈색소(A1C) 6.5% 이상 △8시간 이상의 공복 혈장혈당 126mg/dL 이상 △75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 200mg/dL 이상 △당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 무작위 혈장혈당 200mg/dL 이상 가운데 한 항목에 해당하면 당뇨병으로 진단할 수 있도록 했다.

당뇨병 고위험군은 △공복혈당장애(IFG) 공복혈장혈당 100~125mg/dL △내당능장애(IGT) 75g 경구당부하 2시간 후 혈장혈당 140~199mg/dL △A1C 5.7~6.4%에 해당하는 경우로 정의했다.

이러한 당뇨병전단계 환자군에서 생활습관 개선(식사와 운동요법, 체중감소)을 통해 당뇨병 발생을 줄일 수 있다는 점도 명확히 했다. 당뇨병 예방을 위한 약물치료는 “승인된 약제는 없다”며 선을 그으면서도 “여러 연구에서 메트포르민, 아카보스, 올리스탯, 로시글리타존, 피오글리타존과 같은 약제가 당뇨병 고위험군에서 당뇨병 발생을 의미 있게 지연 또는 예방했다”며 근거를 제시했다. 최종적으로는 “당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막기 위해 약물중재를 고려할 수 있다”며 이전보다 진일보된 권고안을 제시했다.

혈당조절 목표

가이드라인 초미의 관심사는 제2형당뇨병 환자에서 혈당, 혈압, 콜레스테롤을 어느 정도까지 낮춰야 하느냐였다. 먼저 혈당조절은 대한당뇨병학회가 A1C 6.5% 미만을 고수해온 데 반해 미국과 유럽 등지에서는 7% 미만조절에 힘을 실으며 차이를 계속 이어가고 있다.

대한당뇨병학회 진료지침위원회(위원장 권혁상, 여의도성모병원 내분비내과)는 격론 끝에 이번에도 우리나라 제2형당뇨병 환자의 혈당을 보다 강하게 조절하도록 권고했다. 아주의대 김대중 교수(아주대병원 내분비대사내과)는 “제2형당뇨병 환자의 일반적인 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으로 할 것을 권고한다”고 명시했다.

다만 환자의 상태 등을 고려해 목표치를 개별화해야 한다는 단서조항도 뒤따랐다. “중증 저혈당의 병력 또는 진행된 미세혈관 및 대혈관합병증이 있거나, 기대여명이 짧거나, 나이가 많은 환자에서는 저혈당 등 부작용 위험을 고려해 혈당조절 목표를 개별화한다”는 설명이다.

약물치료

경구 혈당강하제의 치료는 메트포르민을 1차선택으로 명시한 가운데, 2차치료제 선택에 다소 변화된 내용이 담겼다. SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제 등이 혈당조절과 함께 심혈관 임상혜택이 있는 혈당강하제로 잘 알려져 있는데, 이번 가이드라인에서는 이들 신규계열의 약진이 주목을 받았다. 심혈관질환·제2형당뇨병 환자의 2차치료 선택 시에 이들 계열 중에 심혈관질환 예방효과를 입증받은 약제를 먼저 선택할 수 있도록 우선권을 부여한 것이다.

지침에는 “죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 환자에게는 (경구 혈당강하제 가운데) SGLT-2억제제 중 심혈관질환 예방효과가 입증된 약제를 우선적으로 고려한다”고 언급돼 있다. 한편 주사제 치료와 관련해서도 “ASCVD를 동반한 당뇨병 환자에게는 GLP-1수용체작용제 중 심혈관질환 예방효과가 입증된 약제를 우선적으로 고려한다”는 권고안이 주목된다.

이는 메트포르민 1차치료에 이어 2차치료 선택 시에 심혈관질환 병력 여부에 따라 두 계열 약제를 우선선택할 수 있다는 뜻으로, 심혈관질환 예방효과를 검증한 최근의 CVOT(cardiovascular outcome trials)를 반영한 결과다. 다만 “심혈관질환 예방효과를 입증한 약제”라는 단서조항을 달아, 우선선택권을 계열 전체로 확대적용하지는 않았다. 아직은 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제의 심혈관 임상혜택을 전체 계열효과(class effects)로 인정하지 않는다는 것이다.

약물치료 알고리듬

약물치료의 원칙은 알고리듬에 모두 녹아 있다. A1C 목표는 6.5% 미만으로 하되 제2형당뇨병 환자에서 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활요법과 적절한 약물치료가 필요하다고 강조했다. 생활습관 조절로도 목표치에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 치료를 시작하도록 한 것이다.

이와 관련해 첫 진단 시 A1C가 7.5% 미만인 경우 생활습관 조절과 함께 메트포르민 단독요법을 시작하도록 했다. 초기 A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려하도록 장려했다.

1차치료

경구 혈당강하제 단독요법 시 첫 선택으로는 메트포르민을 권고했다. 자세히 보면 “경구약제의 첫 치료법으로 메트포르민 단독요법을 우선적으로 고려한다”면서도 “환자상태에 따라 다른 약제를 선택할 수도 있다”고 밝혔다.

메트포르민을 1차선택의 전면에 내세우면서도 다양한 계열의 약제도 처방할 수 있도록 폭을 더 넓혀 놓았다. 이에 따라 알고리듬에서는 1차 단독요법으로 메트포르민 하나만이 정중앙에 위치한다. 그리고 2차선택 약제들이 방사형으로 메트포르민을 둘러싸고 있다.

2차선택과 병용

한편 지침에는 “단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합한다”며 2차치료의 전략적 선택 또한 제시하고 있다. 혈당강하제 병용요법을 의미하는데, 약물의 병용과 관련해서는 “환자의 임상상태에 따라 진단 당시부터 2제 병합요법을 시행할 수 있다”며 신속한 적용을 당부했다.

약제병용 시에는 △혈당강하 효과 △저혈당증 위험 △체중증가 △심혈관질환 위험 등 4가지 요인을 고려해 약제를 선택하도록 권고했다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1 RA), SGLT-2 억제제(SGLT2i)가 무순위·무등급으로 이름을 올렸다.

지침에는 이들 계열약제의 이름 밑에 혈당조절 효과·저혈당증·체중·심혈관 관련 4개 인자에 대한 영향력 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다.

4개인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다. 혈당강하 효과에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1 RA, 인슐린이었다.

한편 메트포르민, TZD, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI는 저혈당증 위험이 가장 낮은 약물로 분류됐다. 체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제는 메트포르민, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI가 꼽혔다. 심혈관 혜택과 관련해서는 TZD, GLP-1 RA, SGLT2i가 가장 우수한 약제로 소개됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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