세계적으로 심혈관질환의 1·2차예방을 위한 핵심전략으로 심혈관질환 위험인자의 통합적 관리가 부각되고 있다. 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)는 지질 가이드라인에서 심혈관질환 위험을 낮추기 위한 우선 타깃으로 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 먼저 꼽았지만 고혈압, 당뇨병 등 또다른 심혈관 위험인자가 동반됐을 경우에는 심혈관 위험이 높아진다는 점을 지적하며 함께 적극적으로 조절할 것을 당부했다. 문제는 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병이 증가추세를 보이면서 높은 동반율을 보이고 있고 동시에 조절률이 낮다는 점이다. 대표적인 예로 대한고혈압학회의 Korean Hypertension Fact Sheet 2018에서는 2002년 대비 2016년 고혈압 진단 환자 및 치료환자수는 3배 가량 증가했고, 이상지질혈증과 고혈압 동반환자의 수는 정상 혈압 환자보다 2.1배 많은 것으로 나타났다. 역으로 고혈압 환자 중 이상지질혈증을 동반하고 있는 환자의 수도 높았다. 각 질환의 조절률은 고혈압의 경우 40%대, 이상지질혈증 역시 40%대에 불과했다. 이런 임상 상황에 대해 서울의대 김형관 교수(서울대병원 순환기내과)는 “궁극적으로 심혈관질환 예방차원에서 대표적인 고위험군인 이상지질혈증과 고혈압 동반환자를 적극적으로 치료하되 안전성을 고려한 치료전략을 선택해야 한다”고 제언했다. 김 교수에게 심혈관질환 고위험군인 고혈압·이상지질혈증 동반환자의 효율적인 치료전략에 대해 물었다.

Fact Sheet에서는 관리율이 높지 않은 것으로 나타나고 있다. 

Fact Sheet의 통계는 임상적으로 충분히 관리되지 않는 환자들이 적지 않다는 점을 보여준다. 특히 고혈압의 경우 환자 스스로가 혈압계를 활용해 집에서 측정이 가능해 확인할 수 있고 갑작스러운 혈압상승의 경우 전조증상이 있어 초기에도 인지할 수 있지만, 이상지질혈증의 경우 특별한 증상이 없고, 개인이 측정할 수도 없으며 약물 복용을 통한 효과도 확인하기 어려워 의욕이 지속되기 힘들다.

이상지질혈증 + 고혈압 동반환자의 치료는 어떤 방향으로 접근해야 하는가? 

우선 이상지질혈증이 있는 환자에게는 국내외 가이드라인 모두에서 심혈관질환 위험감소를 목적으로 스타틴 전략을 권고하고 있다. 강력한 LDL-C 강하전략에 힘이 실리면서 고강도 스타틴에 대한 비중이 높아지고 있지만, 심혈관질환 1차예방에서는 중강도 스타틴 역시 주요 전략으로 적용되고 있다. 가이드라인에서는 당뇨병이 있고 LDL-C가 70mg/dL 이상인 40~75세 환자에게는 중강도 스타틴을 사용하도록 권고하고 있다.

이와 함께 10년 ASCVD 위험이 7.5% 이상 20% 미만인 중등도 위험군에는 중강도 이상의 스타틴을, 75세 이상 환자 중 LDL-C가 70~189mg/dL 수준일 경우에도 중강도 스타틴을 권고하고 있다.

스타틴 전략 선택에서 고려해야할 부분이 있다면?

결과적으로는 효과와 안전성이다. 최근 스타틴에서 당뇨병 발생 위험이 강조되고 있는 상황에서 중강도 스타틴도 예외는 아니다. 당뇨병 자체도 심혈관질환의 주요 위험인자라는 생각하면 당뇨병 발생위험을 고려하는 것은 당연한 부분이다. 특히 이는 2차예방이 아닌 1차예방일 경우 그 중요성이 크다고 하겠다. 단 중강도 스타틴 중 피타바스타틴은 J-PREDICT 연구에서 당뇨병 위험을 높이지 않은 것으로 나타났다. 이 연구에서는 피타바스타틴이 위약군 대비 새로운 당뇨병 발생 위험을 18% 감소시킨 것으로 나타났다. LDL-C 강하 효과도 준수한 편이다. 한국지질·동맥경화학회 치료지침에서는 피타바스타틴(2, 4mg)이 LDL-C를 30~45% 감소시킬 수 있다고 설명하고 있다. 아직 추가연구가 필요하지만, 현재 피타바스타틴이 1차예방에 우선 권고될 수 있다고 볼 수 있다.

동반환자의 고혈압 관리전략은 어떻게 운용하는가?

혈압도 궁극적인 심혈관질환 위험 예방차원에서 조절한다. 국내외 가이드라인에서는 대표적인 항고혈압제로 RAS억제제를 권고하고 있고, 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 국내에서 가장 널리 사용되는 항고혈압제다. 다양한 ARB가 있는 가운데 발사르탄은 준수한 혈압강하 효과를 가지고 있고, 부작용 위험도 크지 않으며 다양한 ARB 중 가장 넓은 범위에 대한 근거를 가지고 있어 심혈관질환 환자에게도 편하게 적용할 수 있는 약물이다.

여기에 더해 NAVIGATOR 연구에서는 당뇨병 발생 위험 감소효과를 보고하기도 했다. 이 연구에서 발사르탄은 위약군과 비교한 결과 당뇨병 발생률을 14% 감소시킨 것으로 보고됐다.

동반환자에서 단일약물 복합제 전략의 혜택을 꼽는다면?

LDL-C와 혈압을 10%씩 떨어뜨리면 심혈관질환 발생위험을 45% 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 여기에 더해 약물 개수를 줄인 단일약물 복합제는 순응도를 높일 뿐만 아니라 아웃컴의 개선도도 끌어올릴 수 있는 것으로 보고되고 있다. 이를 고려할 때 피타바스타틴/발사르탄 복합제를 활용해 치료할 경우 약물 각각의 효과와 순응도 개선을 통해 LDL-C와 혈압을 효과적으로 조절할 수 있고 동시에 치료에 대한 환자의 호응도도 높일 수 있다고 본다. 또 증가하는 고혈압 및 이상지질혈증 환자수를 고려했을 때 의료재정의 안정화에도 기여할 수 있을 것으로 기대할 수 있겠다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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