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손쉬운 복합제 처방 늘면 조절률 재도약 기회 올 것서울의대 김철호 교수, “강압력 1 + 1 = 2.5 정도 시너지 기대”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.10.08 15:54
  • 호수 78
  • 댓글 0

2000년대 들어 비약적 상승세를 구가했던 고혈압 조절률이 최근 10년 사이 답보상태에 머물러 있다는 지적이다. 고혈압 환자의 절반 이상이 목표치 미만으로 혈압이 조절되지 않고 있다는 것으로(유병자 조절률 41%), 여전히 상당수가 성공적인 치료를 받지 못하고 있다는 의미이기도 하다. 2007~2009년 41%였던 고혈압 유병자 조절률은 2016년까지도 44%로 미미한 상승곡선을 그리고 있다. 조절률을 다시 한 번 도약시키기 위한 노력이 절실한 시점이다.

임상의학자로서의 일생을 고혈압 환자 치료에 헌신해 온 서울의대 김철호 교수(분당서울대병원 노인병내과)는 정체기에 있는 조절률을 다시 한 번 끌어 올리는 데 마지막 힘까지 다 쏟아야한다며 학계와 의료계의 분발을 촉구했다. 

대한고혈압학회 이사장을 역임하며 우리나라 심장학계를 이끌었던 김 교수는 고혈압 조절률 재도약의 한 방편으로 병용요법 또는 복합제 적용의 확대를 검토해볼 필요가 있다고 주문했다.

보다 쉽게 치료하고 치료받을 수 있는 전략을 강구해야 한다는 것인데, 특히 항고혈압제 고정용량 병용요법 또는 단일제형 복합제(single pill combination, SPC)의 임상적용을 대안으로 제시했다. 

약제의 수와 크기를 줄여 임상의들은 상대적으로 수월하게 올바른 처방을 낼 수 있고 환자들은 간편하게 치료받을 수 있다는 것. 궁극적으로는 병합요법의 확대적용을 통해 혈압조절의 유효성·안전성·순응도를 제고시켜 조절률을 최고의 수준으로 끌어 올리겠다는 바람이다.

임상의학자로서의 일생을 고혈압 환자 치료에 헌신해 온 서울의대 김철호 교수(분당서울대병원 노인병내과)는 정체기에 있는 조절률을 다시 한 번 끌어 올리는 데 마지막 힘까지 다 쏟아야한다며 학계와 의료계의 분발을 촉구했다.

대한고혈압학회 이사장을 역임하며 우리나라 심장학계를 이끌었던 김 교수는 고혈압 조절률 재도약의 한 방편으로 병용요법 또는 복합제 적용의 확대를 검토해볼 필요가 있다고 주문했다.

보다 쉽게 치료하고 치료받을 수 있는 전략을 강구해야 한다는 것인데, 특히 항고혈압제 고정용량 병용요법 또는 단일제형 복합제(single pill combination, SPC)의 임상적용을 대안으로 제시했다.

약제의 수와 크기를 줄여 임상의들은 상대적으로 수월하게 올바른 처방을 낼 수 있고 환자들은 간편하게 치료받을 수 있다는 것. 궁극적으로는 병합요법의 확대적용을 통해 혈압조절의 유효성·안전성·순응도를 제고시켜 조절률을 최고의 수준으로 끌어 올리겠다는 바람이다.

현재 우리나라 고혈압 환자의 조절률 수준은? 

대한고혈압학회 팩트시트를 보면, 고혈압 유병자 가운데 목표혈압 미만으로 치료가 이뤄지는 환자의 비율은 44%에 머문다. 고혈압 치료를 받고 있는 경우의 조절률은 71% 수준이다. 과거에 비해 괄목할만한 변화가 있었지만, 여전히 상당수가 제대로 된 치료를 받지 못하고 있는 실정이다.

더 아쉬운 부분은 조절률의 상승이 지난 10년간 답보상태에 있다는 점이다. 우리나라의 고혈압 치료는 지난 2000년대 초반 의약분업과 함께 의사들에 의해 최적의 항고혈압제 처방이 이뤄지면서 조절률의 비약적 상승을 경험한 바 있다. 하지만 비상(飛上)하던 조절률은 2007년 41%로 한 차례 정점을 찍은 뒤 현재까지 좀처럼 가속을 붙이지 못하고 있다.

조절률 재도약 방편으로 병용 또는 복합제 요법의 처방을 염두에 두고 있는 것인가?

서로 다른 작용기전의 항고혈압제를 2제 이상 병용해서 사용하는 경우, 개별 약제의 부작용 위험을 상쇄시킬 수 있는 이점이 있다. 특히 고정용량 병용요법 또는 단일제형 복합제(single pill combination, SPC)는 정제의 수와 크기를 줄여 복용 편의성을 증대시킨 만큼, 순응도 개선도 기대할 수 있다.

무엇보다 기존 약제를 증량 또는 전환하는 것에 비해 다른 기전의 항고혈압제를 더함으로써 유의미한 추가 강압력을 획득할 수 있다는 것이 최대 강점이다. 결론적으로 항고혈압제 병용을 통해 1 + 1 = 2가 아닌 2.5 이상의 시너지 효과를 담보할 수 있다.

병용요법의 적용과 유용성을 끌어 올리기 위한 복안은?

유럽과 미국 등은 140/90mmHg부터 항고혈압제 병용요법을 쓸 수 있도록 앞당겨 권고하고 있다. 대한고혈압학회는 한국인의 유병특성과 치료현황을 고려해 단독요법으로 목표혈압 도달에 실패할 경우 또는 160/100mmHg 이상의 고혈압 2기부터 항고혈압제 병용요법 또는 SPC를 적용하도록 안내하고 있다.

최근 등장한 신규 항고혈압제들은 단독으로도 강력한 혈압강하가 가능하기 때문에 첫치료부터 무조건적으로 병용요법을 일괄적용케 하는 것은 맞춤치료의 맥락에서 벗어날 수도 있다. 다만 저용량을 혼합한 SPC가 더 많이 허가되고, 이를 통해 임상적용 확대가 이뤄진다는 전제 하에 항고혈압제 병용요법의 1차선택도 가능하다는 판단이다.

궁극적으로는 임상의들이 상대적으로 복잡하지 않아 수월하게 처방할 수 있고 환자들은 복용이 편한 SPC의 적용을 확대할수록, 정체기에 있는 고혈압 조절률을 다시 한 번 도약시킬 수 있는 기회가 올 것으로 기대한다.

병용혜택 극대화 조합은?

병용요법 또는 SPC의 선택은 과거에 비해 간단해졌다. 현재 대부분의 가이드라인에서 레닌·안지오텐신계(RAS)억제제와 칼슘길항제(CCB) 또는 RAS억제제와 이뇨제의 조합을 주된 선택으로 권고한다. RAS억제제와 CCB의 조합은 ACCOMPLISH 연구를 통해 장기적인 심혈관 혜택이 확인됐기 때문에 임상의들로부터 눈도장을 받은 상태다.

RAS억제제와 이뇨제의 조합은 한국인의 유병특성을 고려할 때 더 적합한 선택이라는 견해다. 동양인은 서구인과 비교했을 때 아직 염분섭취가 더 많은 것이 사실이다. 서구의 데이터를 무조건적으로 수용해 임상에 반영하기 어려운 것도 이 때문이다.

따라서 아시아인 고혈압 환자의 병용치료 시에는 RAS억제제에 더해 염분섭취의 과다를 해결할 수 있는 이뇨제를 쓰는 것이 도움이 되지 않을까 생각된다. 특히 최근 개발된 신규 ARB 제제와 티아지드 유사 이뇨제 클로르탈리돈 등은 모두 24시간 혈압조절이 가능한 장시간 지속형 항고혈압제이기 때문에 RAS억제제와 CCB 조합의 장기간 혜택에 필적할 수 있을 것으로 본다.

ARB와 이뇨제의 상호보완 기전은 어떠한가?

RAS억제제에 이뇨제를 더할 경우 추가적인 혈압강하 효과를 충분히 담보할 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 이뇨제는 초기치료 단계에서 RAS를 활성화시켜 혈관수축과 염분 및 수분저류(salt & water retention)를 야기한다. RAS억제제를 추가하면 이러한 이뇨제의 약리학적 보상반응(compensatory response)을 상쇄시킨 상태에서 강압효과를 늘릴 수 있다. 실제로 체액이 과다할 때보다 줄었을 때 ARB의 강압효과가 증대된다. 이를 두고 1 + 1 = 2.5의 시너지 조합이라고 하는 것이다.

ARB 또는 이뇨제 계열 내에서도 차별화가 가능한지?

ARB는 분자구조 상 AT1 수용체와 결합해 안지오텐신의 활성을 억제하는데, 상대적으로 최근에 등장한 신규 제제일수록 결합력이 강하고 늦게 분리되는 것으로 알려져 있다. 자동차의 연식이 최신일수록 더 많은 기술발전을 담아낼 수 있는 것과 같은 이치로, 신규 제제가 그 만큼 더 강력하고 장시간의 강압효과를 갖는다는 것이다.

이뇨제 중에서도 티아지드 유사 이뇨제로 구분되는 클로르탈리돈은 작용시간이 긴 지속형 약제로 포지셔닝돼 있다. 또 일반적으로 클로르탈리돈의 mg 당 효과가 티아지드계와 비교해 2배 강력한 것으로 보고된 바 있다.

항고혈압제의 작용시간이 길다는 것은 일중의 혈압변동 폭을 줄여 안정적인 혈압조절이 가능하다는 것을 의미한다. 이 경우 하루 한 알 복용으로 야간 혈압상승이나 아침 고혈압까지 조절할 수 있다는 것이 강점이다. 작용시간이 긴 각각의 약제를 병용할 경우 훨씬 큰 강압효과를 거둘 수 있다는 것은 이미 밝혀져 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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