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변비우세형 IBS 치료약물에 리나클로타이드·플레카나타이드 추가미국소화기협회 IBS 가이드라인
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.10.08 17:05
  • 호수 79
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미국소화기협회(AGA)가 최근 과민성장증후군(IBS) 약물치료 가이드라인을 업데이트했다. AGA는 “이전 IBS 가이드라인은 2014년판이다. 그간 다수의 새로운 약물과 근거들이 추가됐다”며 업데이트 배경을 밝혔다. 업데이트 과정에서는 변비우세형 IBS(IBS-C) 및 설사우세형 IBS(IBS-D)에 대한 증상평가 아웃컴, 국제적 기준에 맞춘 증상완화 아웃컴, 복부통증, 대변 일관반응 등에 대한 효과와 약물복용에 따른 안전성에 초점을 맞췄다. 이번 가이드라인에는 IBS-C 치료약물인 리나클로타이드(linaclotide), 플레카나타이드(plecanatide), IBS-D 약물인 엘루사도린(elusadoline) 적용을 제안하는 권고사항이 추가됐고, 리팍시민 치료 후 재치료에 대한 근거도 추가 권고사항으로 제시됐다. 가이드라인은 임상적 질문을 도출하고, 이에 대한 답변형식으로 권고사항을 제시했다.

■IBS-C 치료에 리나클로타이드를 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 리나클로타이드를 적용할 수 있다(권고등급 강함, 근거수준 높음). 단 IBS-C 환자가 설사를 피하는 데 무게를 두고 있고, 리나클로타이드 비용에 부담을 느낄 경우 다른 치료전략을 선호할 수 있다.

리나클로타이드는 미국식품의약국(FDA) 반응 종료점을 활용해 IBS-C 증상완화 정도를 비교한 결과, 위약보다 19% 더 효과가 좋은 것으로 나타났다. 또 베이스라인 대비 6~12주 투여 후 1일 복부통증 점수를 30% 이상 감소시키고 1주 1회 이상 완전 자율 장운동(CSBM) 증가를 보고한 환자 비율도 리나클로타이드군 34%, 위약군 18.8%로 차이를 보였다. 추가적으로 리나클로타이드를 투여받은 환자들을 통합해 분석한 결과 IBS-C 증상 29%, 복부통증 17%, CSBM 반응률 14% 개선이 보고됐다.

약물의 주요한 위험은 설사다. 임상시험에서 설사 발생률은 리나클로타이드군 13.5%, 위약군 2.3%로 리나클로타이드군에서 발생률이 높았다. 이를 반영해 권고사항에서는 설사를 회피할 환자에 대한 단서조항을 제시했다.

■IBS-C 치료에 플레카나타이드를 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 플레카나타이드를 적용할 수 있다(강함, 중간).

플레카나타이드는 유로구아닐린과 유사한 합성 펩타이드 약물이다. 전해질과 체액을 대장 루멘(lumen)으로 이동시켜 내장 통증을 감소시키는 기전이다. 주요 근거로는 용량 확인을 위해 진행한 2개의 2b상임상이 꼽혔다. IBS-C 환자 814명을 분석한 결과 플레카나타이드 3mg은 위약 대비 FDA 반응 종료점을 활용한 IBS-C 증상을 위약군 대비 13% 더 완화시킨 것으로 나타났다. 베이스라인 대비 6~12주 시점에 1일 복부통증 점수 30% 이상 감소 및 CSBM 주 1회 이상 증가 환자 비율도 플레카나타이드군 27.4%, 위약군 16.9%로 차이를 보였다. 개별 증상을 평가한 결과에서도 플레카나타이드는 최초 12주 시점 복부 통증을 14%, CSBM은 16% 더 개선한 것으로 나타났다.

플레카나타이드의 주요한 유해사건도 설사다. 설사로 인해 치료를 중단한 비율은 1.2%로 였다. 한편 가이드라인에서는 비용 대비 효과를 고려해 다른 치료전략을 고려할 수 있다는 점도 언급했다.

■IBS-D 치료에 엘루사도린을 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 엘루사도린을 적용할 수 있다(강함, 중간).

엘루사도린은 μ 오피오이드 수용체 작용제와 δ 오피오이드 수용체 길항제의 혼합제다. 장내 신경시스템에 작용해 장운동을 줄이고 진통강도는 증가시키는 기전이다. 엘루사도린은 2개의 무작위 대조군 임상시험에서 IBS 환자를 대상으로 효과 및 안전성을 평가받았다. 1617명이 포함된 이 연구에서 엘루사도린은 위약 대비 FDA 종료점 반응을 13%, 유럽의약품청(EMA) 종료점 반응을 14% 개선했다. 6~12주 시점에 적절한 IBD-D 증상 완화를 보고한 비율도 엘루사도린군에서 13% 높았다.

개별 증상 평가에서도 엘루사도린은 최초 12주 시점에 복부통증을 8%, 대변 일관성(stool consistency)도 16% 더 개선한 것으로 나타났다. 배변활동의 급박성(urgency)이 없는 일수가 50% 이상인 비율도 엘루사도린군에서 16% 높았고, IBS 관련 삶의 질(IBS-QOL)이 개선된 비율도 16% 더 많았다. 약물의 효과는 1~12주와 1~26주의 차이가 동일하게 나타났다.

▫ 가장 많이 나타난 이상반응은 변비, 오심, 복부통증이었고, 임상시험에서는 췌장염, 오디괄약근(Sphincter of Oddi) 기능이상도 보고됐다. 이에 가이드라인에서는 쓸개가 없거나 1일 세 잔 이상 알코올을 섭취하는 환자에게는 금기라고 강조했다. 이와 함께 비용 대비 효과를 평가해 다른 대안도 함께 고려할 수 있다는 내용도 언급했다.

■IBS-D 치료에 최초 치료반응 후 재발한 환자에서 리팍시민 재치료를 시행해야 하는가.

: 최초 리팍시민 치료에 반응 후 재발한 IBS-D 환자에서는 (비약물치료보다 우선해) 리팍시민 재치료를 적용할 수 있다(강함, 중간).

리팍시민은 넓은 범위의 비전신성 항생제다. 리팍시민의 무작위대조군 임상시험에서는 51주간 위약군과 대조해 효과 및 안전성을 비교했고, 이번 가이드라인에서는 리팍시민의 치료 10주 후의 효과에 초점을 맞췄다.

최초 재치료기간에 무작위로 리팍시민군과 위약군으로 분류했다. 분석 결과, FDA 정의 반응에 기반한 증상완화율은 리팍시민군 39.1%, 위약군 31.5%로 리팍시민군의 반응률이 높았다. 연구기간 중 증상재발을 경험하지 않은 환자비율은 각각 13.2%, 7.1%, 지속적인 약물반응을 보인 비율도 17.1%, 11.7%로 리팍시민군에서 높았다. IBS-D 환자에서 적절한 복부통증 완화효과에 도달한 환자비율도 리팍시민군 50.6%, 위약군 42.2%로 차이를 보였다. 단 대변 일관성 개선 효과는 위약 대비 차이가 없었다.

약물관련 유해사건 발생률은 리팍시민군 12.1%, 위약군 10.7%로 유사했고, 중증 유해사건도 각각 1.5%, 2.2%였다. 약물관련 유해사건으로 인한 투여중단율은 각각 0.8%로 차이가 없었다.

유지된 권고사항은…

2014년판에서 제시된 일부 권고사항들은 그대로 유지됐다. 루비프로스톤, 리팍시민 초치료전략, 알로세트론, 로페라마이드, 삼환계항우울제, 진경제는 사용할 수 있고, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 권고되지 않았다.

■ IBS-C 환자에서 루비프로스톤을 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 루비프로스톤을 사용할 수 있다.(조건적 권고, 중간)

■ IBS-C 환자에서 폴리에틸렌글리콜(PEG) 완화제를 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) PEG 완화제를 사용할 수 있다.(조건적 권고, 낮음)

■ IBS-D 환자에서 리팍시민을 사용해 야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 리팍시민 사용을 고려할 수 있다.(조건적 권고, 중간)

■ IBS-D 환자에서 알로세트론을 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 알로세트론 사용을 고려할 수 있다.(조건적 권고, 중간)

■ IBS-D 환자에서 로페라마이드를 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 로페라마이드 사용을 고려할 수 있다.(조건적 권고, 매우 낮음)

■ IBS 환자에서 삼환계항우울제를 사용해야 하는가.

: (비약물치료보다 우선해) 삼환계항우울제 사용을 고려할 수 있다.(조건적 권고, 낮음)

■ IBS 환자에서 SSRI를 사용해야 하는가.

: SSRI 사용을 권고하지 않는다.(조건적 권고, 낮음)

■ IBS 치료에 진경제를 사용해야 하는가.

: 사용을 고려할 수 있다.(조건적 권고, 낮음)

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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