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LDL콜레스테롤 치료 이래 최저 목표치 등장2017 AACE·ACE, 심혈관질환 극위험군에 55mg/dL 미만 권고
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.10.08 17:23
  • 호수 79
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미국 내분비학계는 지난 2017년 새로운 콜레스테롤 가이드라인을 발표, 이전보다 강력한 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절을 주문했다. 기존 LDL콜레스테롤 목표치를 달성하고도 심혈관질환 예방의 실효를 거두지 못하는, 즉 심혈관질환 위험이 극에 달한 이상지질혈증 환자들에게 더 적극적인 지질치료를 강조한 것. 새 가이드라인에서는 심혈관질환 병력자 가운데 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절했음에도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 계속되는 이상지질혈증 환자들을 극위험군(extreme risk)으로 지정했다. 특히 이들 환자에게는 LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고, 역대 최저의 지질 목표치가 새롭게 등장했다.

The Lower, The Better

임상현장을 보면 LDL콜레스테롤을 권고 목표치까지 조절했음에도 심혈관질환이 재발하는 경우가 존재한다. 이에 따라 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 예방에 있어 LDL콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 임상혜택을 높일 수 있다는 ‘The Lower, The Better’ 접근법 또는 ‘LDL Hypothesis’를 적극 수용해, 더 공격적인 지질치료 전략을 임상에 적용토록 하는 것이 최근의 추세다.

LDL콜레스테롤 목표치

심혈관질환 병력자에 대한 LDL콜레스테롤 목표치는 과거 100mg/dL에서 70mg/dL 미만으로까지 내려왔다가, 이번에 한 번 더 조정을 받았다. 70mg/dL보다 낮은 55mg/dL 미만까지 조절을 주문한 것은 미국 내분비학계의 가이드라인이 처음이다.

여기에 최근의 지질치료제 임상시험에서는 20~30mg/dL 선까지 LDL콜레스테롤을 낮춰 심혈관질환을 예방한 사례까지 있다. 이에 따라 심혈관질환과의 싸움에서 LDL콜레스테롤 목표치를 어느 정도까지 낮출 수 있을지가 심장학계 최대의 관심사로 등장했다.

AACE·ACE

미국임상내분비학회(AACE)와 내분비학회(ACE)는 저널 ENDOCRINE PRACTICE 2017에 ‘이상지질혈증 관리와 심혈관질환 예방 가이드라인’을 발표했다. 2012년에 이은 업데이트판으로 그간의 연구결과와 임상경험을 적극 반영해 새로운 변화를 추구했다.

주목할 대목은 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 가이드라인과 달리 심혈관질환 위험도에 따른 지질 목표치를 명시했다는 점이다. 대부분의 지질 가이드라인은 전통적으로 심혈관 병력과 위험인자에 근거해 ASCVD 위험도를 저·중·고위험군으로 분류하고, 각각의 위험군에 적합한 LDL콜레스테롤 목표치를 제시해 왔다. 반면 미국 심장학계는 LDL콜레스테롤 목표치를 배제하고 스타틴 강도에 따른 콜레스테롤 치료를 주장한 바 있다.

심혈관질환 극위험군

AACE·ACE는 치료목표치의 기존 틀을 유지한 상태에서 심혈관질환 고위험군 분류를 세분화해 이전보다 강력한 LDL콜레스테롤 조절을 주문하는 쪽으로 변화를 시도했다. 가이드라인의 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험도를 보면, 저위험군(low risk)·중위험군(moderate risk)·고위험군(high risk)·초고위험군(very high risk)의 기존 분류에 극위험군(extreme risk)이라는 최상위 등급을 신설했다.

AACE·ACE가 정의한 극위험군은 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만 달성 후에도 불안정형 협심증을 포함한 진행성 ASCVD를 겪고 있는 환자그룹이다. 여기에 당뇨병, 만성신장질환(CKD) 3·4기, 이형접합형 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH) 동반 심혈관질환 환자와 ASCVD 조기 발병력(남성 55세 미만, 여성 65세 미만)의 환자그룹도 극위험군에 속한다.

극위험군에게 최상위 자리를 내준 초고위험군은 기존과 큰 차이가 없다. △급성관상동맥증후군(ACS) 진단 또는 입원, 관상동맥·경동맥·말초동맥질환, 10년내 심혈관질환 발생위험 > 20% △1개 이상 위험인자 동반한 당뇨병 또는 CKD 3·4기 환자 △HeFH 환자그룹을 의미한다.

지질치료 이래 최저 목표치

기존 가이드라인에서는 심혈관질환 초고위험군에게 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하고, 이를 가장 고난도(高難度)의 목표치로 제시했다. AACE는 이 대목에서 새로운 변화를 꾀했다. 초고위험군 위에 극위험군의 환자그룹을 추가하고, 이들에게 70mg/dL 미만보다 강력한 55mg/dL 미만까지 LDL콜레스테롤을 낮추라고 주문했다. “ASCVD 극위험군 환자에서 고용량 스타틴 집중치료 또는 스타틴 + 에제티미브나 PCSK9억제제 병용을 통해 LDL콜레스테롤을 더 낮춰 55mg/dL 미만 목표치에 도달해야 한다”는 것이 핵심이다.

고강도 스타틴 & 비스타틴계 병용

LDL콜레스테롤 목표치를 기존보다 낮춰 잡을 수 있었던 데는 고강도 스타틴 단독요법과 함께 비스타틴계 지질저하제의 병용치료가 크게 기여했다. AACE·ACE는 “(콜레스테롤합성억제제) 스타틴과 (콜레스테롤흡수억제제) 에제티미브 병용의 심혈관질환 예방효과를 검증한 IMPROVE-IT 연구에서 LDL콜레스테롤을 50mg/dL 선까지 낮춘 결과, 초고위험군이나 극위험군에 대한 초집중 지질치료의 임상혜택이 명백하게 밝혀졌다”고 권고의 배경을 언급했다.

또 PSCK9억제제 에볼로쿠맙의 심혈관 임상혜택을 검증한 FOURIER 연구를 예로 들어 “스타틴과 병용해 치료한 결과, LDL콜레스테롤을 평균 30mg/dL 미만으로 낮춰 심혈관사건 위험까지 줄일 수 있었다”며 “초고위험군 또는 극위험군에서 초집중 지질치료의 임상혜택을 지지한다”고 부연했다.

갈수록 낮아지는 목표치

AACE·ACE는 최종적으로 “심혈관질환 초고위험군 환자에서 에제티미브나 PCSK9억제제를 더하는 스타틴 치료를 통해 LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만까지 낮춘 경우의 추가적인 심혈관 임상혜택이 극위험군에 대한 새로운 목표치 권고의 근거가 됐다”고 강조했다. 이전보다 공격적인 LDL콜레스테롤 강하의 기조는 심혈관질환 위험군 전반에 걸쳐 진한 냄새를 풍긴다. 지난 2012년 가이드라인의 목표치와 비교해 전반적으로 낮아진 것.

ASCVD 저위험군의 LDL콜레스테롤 목표치는 2012년 160mg/dL 미만에서 2017년 130mg/dL 미만으로 낮춰 제시됐다. 중등도위험군의 목표치는 이전 130mg/dL 미만에서 100mg/dL 미만으로 조정됐다. 초고위험군의 목표치는 70mg/dL 미만으로 변화가 없었다.

AACE·ACE 콜레스테롤 가이드라인의 약물치료 권고

스타틴

약물치료는 역시 스타틴이 최우선으로 권고됐다. LDL콜레스테롤 목표치 달성을 위한 1차요법으로 스타틴을 내세운 것이다. AACE·ACE는 최근 이슈가 되고 있는 스타틴의 부작용 위험과 관련해 “스타틴 집중치료 시 다소간의 혈당수치 또는 제2형당뇨병의 증가가 ASCVD 위험감소의 혜택을 상회하지 않는다”며 위험 대비 혜택을 강조했다. 동시에 이상지질혈증 치료와 심혈관질환 예방에 있어 비용효과적인 전략이라고 스타틴 임상적용을 지지했다.

에제티미브

장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 에제티미브는 LDL콜레스테롤 조절과 심혈관질환 예방을 위해 단독 또는 병용요법에 사용할 수 있도록 권고됐다. LDL콜레스테롤 조절을 위해 스타틴 불내약성 환자에게 단독요법으로, 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 스타틴과 병용요법으로 타당하다는 설명이다.

PCSK9억제제

새로운 지질치료제 PCSK9억제제도 2017년 가이드라인에 처음으로 이름을 올렸다. PCSK9억제제는 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 LDL콜레스테롤 조절을 위해 스타틴과 병용요법으로 고려돼야 한다. 스타틴 치료에도 지질조절이 힘든 심혈관질환 환자들에게도 PCSk9억제제 사용이 권고됐다.

피브레이트

중성지방(TG)과 HDL콜레스테롤(HDL-C) 조절기전의 피브레이트 제제는 중증의 고중성지방혈증 치료에 사용할 수 있도록 권고됐다. ACCORD-Lipid 연구에 근거해, 중성지방이 높고 HDL콜레스테롤이 낮은 복합형 이상지질혈증 환자에서 심혈관질환 임상혜택이 높다는 내용도 언급됐다.

 

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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