| 이상지질혈증 환자의 LDL콜레스테롤 조절에 있어 스타틴과 비스타틴계 병용 또는 복합제 요법의 죽상동맥경화증 퇴행 또는 진행억제 효과를 재확인해주는 연구가 지난해 발표돼 관심을 끈 바 있다. Journal of Clinical Lipidology에 게재된 ‘에제티미브 + 스타틴 요법의 죽상종 개선효과’에 관한 메타분석이 그 주인공. 두 약제의 병용요법에 관한 일련의 연구들을 한 데 모아 종합적으로 분석한 것으로, 그 만큼 해당 약물요법과 관련된 연구들이 많다는 것을 의미하기도 한다. 메타분석 결과는 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에게 에제티미브와 스타틴을 동시에 적용할 경우 스타틴 단독요법에 비해 관상동맥 플라크 용적을 더 줄여주는 것으로 나타났다. 최근의 가이드라인은 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자의 치료 시에 스타틴에 불내약성인 경우 대체요법으로, 스타틴으로도 LDL콜레스테롤 목표치 달성이 어려울 경우 추가약제로 에제티미브를 권고하고 있다. 이를 지지하듯 일련의 연구에 대한 종합분석에서 스타틴 + 에제티미브 요법의 심혈관 임상혜택이 시사된 것이다. |
The Lower, The Better
LDL콜레스테롤 조절과 관련해서는 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 통설로 인정받으면서 어떠한 전략 또는 수단으로 더 내릴 것이냐에 초점이 옮겨지고 있다. 대표적 사례는 미국임상내분비학회(AACE)의 지질치료 가이드라인이다.
AACE는 혈관질환 병력자 가운데 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절했음에도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 계속되는 이상지질혈증 환자들을 극위험군(extreme risk)으로 지정, LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다.
How Can Make It Lower
이후 학계의 관심사는 역대 최저 LDL콜레스테롤 목표치를 제시할 수 있었던 근거와 함께 어떻게 이 목표치에 도달할 수 있느냐에 집중될 수밖에 없었다. 여기에 스타틴 불내약성 환자 또는 스타틴으로도 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하는 환자들에게 대체 또는 병용치료제가 필요하다는 주장이 점차 설득력을 더해가고 있는 상황.
때문에 갈수록 강해지는 지질조절에 대한 요구를 충족시키기 위해 어떤 약물전략을 적용할 것이냐에 학계는 물론 임상현장의 관심이 집중되고 있다.
스타틴과 친구들
AACE가 새 가이드라인에서 LDL콜레스테롤 목표치를 기존보다 낮춰 잡을 수 있었던 데는 스타틴에 병용하는 비스타틴계 지질저하제의 역할이 컸다. 스타틴과 비스타틴계 병용요법의 심혈관 임상혜택을 입증한 연구들이 권고안의 주된 근거로 작용한 것.
AACE는 “스타틴과 에제티미브 병용의 심혈관질환 예방효과를 검증한 IMPROVE-IT 연구에서 LDL콜레스테롤을 50mg/dL 선까지 낮춘 결과, 초고위험군이나 극위험군에 대한 초집중 지질치료의 임상혜택이 명백하게 밝혀졌다”고 새 권고안의 근거를 밝혔다.
IMPROVE-IT 연구에서 에제티미브는 스타틴과 병용할 경우 스타틴 단독과 비교해 안전하게 심혈관질환 위험을 더 낮출 수 있었다. 급성관상동맥증후군(ACS) 치료 1년시점에서 스타틴군과 에제티미브 + 스타틴군의 LDL콜레스테롤은 각각 69.5mg/dL과 53.7mg/dL까지 떨어지며 차이를 보였다. 두 그룹의 1차 종료점(심혈관사건) 발생빈도는 34.7%(2742건) 대 32.7%(2572건)로 에제티미브 복합제군의 상대위험도가 6.4% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.936, P=0.016).
경화반 퇴행에 방점
IMPROVE-IT 연구에서 스타틴 + 에제티미브 병용의 심혈관사건 위험감소 혜택이 밝혀졌다면, 최근 보고된 메타분석은 이러한 심혈관 임상혜택이 어떻게 이뤄질 수 있는가를 엿볼 수 있는 기회를 제공한다. 두 약물의 병용치료가 죽상동맥경화증의 주병변인 죽상경화반을 퇴행시켜 심혈관질환 이환을 막을 수 있다는 것을 보여준 것이다.
즉, 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에서 심혈관질환의 전조라 할 수 있는 죽상동맥경화증의 진행을 억제 또는 퇴행시킨다는 것을 입증했다. 이상지질혈증 환자의 경우, 지질이상에서 시작해 죽상동맥경화증을 거쳐 최종적으로 심혈관질환에 이른다. 때문에 죽상동맥경화증을 퇴행시킨다는 것은 심혈관질환 예방의 가능성이 높다는 것을 강력히 시사하는 근거다.
PRECISE-IVUS
이번 메타분석은 IMPROVE-IT과 더불어 앞서 죽상동맥경화증 퇴행효과를 검증한 PRECISE-IVUS와 같은 일련의 연구들이 있어 가능했다. PRECISE-IVUS 연구에서는 경피적관상동맥중재술(PCI) 환자를 대상으로 스타틴 + 에제티미브 병용과 스타틴 단독요법을 비교한 결과 병용군에서 보다 우수한 죽상동맥경화증 퇴행효과가 관찰됐다.
드디어 메타분석
호주 모나쉬대학의 Adam J. Brown 교수팀은 PRECISE-IVUS와 같은 연구들을 한 데 모아 메타분석을 실시했다. 여러 연구에서 에제티미브 병용요법의 죽상동맥경화증 퇴행효과가 일관되게 관찰되는지를 보고자 한 것이다.
총 6개의 연구들을 메타분석한 결과, 에제티미브와 스타틴 병용군에서 스타틴 단독군 대비 총죽종용적(atheroma volume)이 3.71m㎥ 유의하게 더 감소한 것으로 나타났다(P＜0.001). 이와 함께 LDL콜레스테롤 또한 병용군에서 16.75mg/dL 더 감소했다(P＜0.00001).
연구팀은 이 같은 결과에 근거해 “심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자의 치료 시에 스타틴에 에제티미브를 더할 경우 혈관초음파 상 총죽종용적을 감소시키는 데 효과적이었으며, LDL콜레스테롤도 효과적으로 줄일 수 있었다”고 밝혔다.
이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr
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