EWTOPIA75, 에제티미브 단독

이상지질혈증은 고연령대로 갈수록 유병률이 높아지는 것으로 잘 알려져 있다. 에제티미브는 75세 이상인 고령자가 포함된 EWTOPIA75 연구를 통해 심혈관질환 1차예방의 문을 두드렸다. 결과는 성공적이었다. 관상동맥질환 과거력이 없고 LDL콜레스테롤이 140mg/dL 이상인 심혈관질환 중등도~고위험군 고령환자에서 심혈관질환 발생위험을 34% 낮췄던 것.

심혈관질환이 없는 75세 이상의 고령자가 스타틴을 복용해야 하는지에 대한 논란이 계속되고 있는 만큼, 이 결과는 지난해 11월 열린 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2018)에서 발표될 당시 학계의 큰 관심을 받았다. 다만 아직 구체적인 결과가 저널에 실리지는 않았다.

심혈관질환 위험 34%↓

이 연구는 일본인 초고령자 3796명을 대상으로 한 만큼, 다른 인종에 적용하기에는 한계가 있다는 분석이 있었다. 하지만 같은 동양인인 한국인에게 적용하기에는 무리가 없을 것이라는 의견도 제기됐다.

연구에서는 전체 참가자를 식이조절과 함께 에제티미브를 매일 10mg 복용한 군(에제티미브군) 또는 식이조절만 진행한 군(대조군)에 무작위 분류했다. 대상환자의 평균연령은 81세였고 LDL콜레스테롤 수치는 평균 162mg/dL였다.

3~5년간 추적관찰한 결과, 급성 심장사·심근경색증·관상동맥재개통술·뇌졸중 등을 종합적으로 평가한 심혈관질환 위험은 에제티미브군이 대조군보다 34% 낮았다(HR 0.66, P=0.002). 급성 심장사 및 치명적 또는 비치명적 심근경색증 위험 역시 대조군 대비 에제티미브군에서 40% 낮았다(HR 0.60, P=0.041). 단 뇌혈관사건 또는 모든 원인에 의한 사망은 두 군 간 유의한 차이가 없었다.

IMPROVE-IT 에제티미브 + 스타틴

최근에는 에제티미브가 75세 이상인 급성관상동맥증후군(ACS) 환자의 스타틴 병용 파트너로서의 입지를 공고히 다지면서 고강도 지질강하치료의 혜택에 힘을 실었다. IMPROVE-IT 데이터를 연령에 따라 세분화해 2차분석한 결과, 75세 이상 연령대에서 스타틴 + 에제티미브 병용요법의 심혈관사건 예방혜택이 스타틴 단독요법보다 컸다. 연구결과는 JAMA Cardiology 7월 17일자 온라인판에 실렸다.

분석을 진행한 미국 연구팀은 이 결과가 주요 콜레스테롤 가이드라인 권고안에 영향을 미칠 것이라고 전망했다. 미국심장협회·심장학회(AHA·ACC) 콜레스테롤 가이드라인을 포함한 주요 진료지침에서는 75세 이상 고연령대 심혈관질환 환자의 경우 중강도 또는 그 이상의 스타틴 치료를 권장하고 있다.

고령층 심혈관질환 위험 20%↓

연구에는 50세 이상의 급성관상동맥증후군 환자 총 1만 8144명이 모집됐다. 전체 환자군은 심바스타틴 + 에제티미브 병용요법군(에제티미브군)과 심바스타틴 + 위약군(대조군)에 무작위 분류됐다. 1차 복합 종료점으로 심혈관질환에 의한 사망 또는 심근경색, 뇌졸중, 입원이 필요한 불안정 협심증, 30일 후 관상동맥 재개통술 등 주요 심혈관사건을 종합해 평가했다.

6년간 추적관찰(중앙값)한 결과, 75세 이상에서 1차 복합 종료점 발생률은 에제티미브군이 38.9%, 대조군이 47.6%였다. 상대위험도는 에제티미브군이 대조군보다 20% 유의하게 낮았다(HR 0.80, 95% CI 0.70-0.90). 65세 미만 또는 65~74세 환자도 에제티미브군의 1차 복합 종료점 발생률이 대조군보다 낮았지만, 그 차이는 75세 이상군보다는 적었다.

에제티미브 병용

이 같은 결과에 대해 전문가들은 75세 이상인 고령자의 심혈관질환 예방약으로 에제티미브가 스타틴 자리를 대체하기는 어렵겠지만, 스타틴에 에제티미브를 추가하는 병용전략은 고려할 수 있을 것으로 전망했다.

창원경상대병원 정영훈 교수(순환기내과)는 “75세 이상 지질치료의 경우 약물과 관련된 이상반응이 많이 발생하지 않는다면 스타틴에 에제티미브를 병용하는 방법으로 LDL콜레스테롤을 충분히 낮춰 혜택을 얻을 수 있을 것”이라며 “이들 고연령대에게 에제티미브 단독보다는 스타틴과의 병용요법을 고려해볼 수 있을 것”이라고 밝혔다.

세브란스병원 이상학 교수(심장내과)는 “75세 이상에 대한 최신 치료지침에 의하면, 에제티미브는 스타틴 최고용량으로 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못한 경우 스타틴과 병용하거나 스타틴 부작용을 경험한 이들에게 스타틴 대체 또는 병용제로 권고한다”면서 “이러한 권고안에 동의하며 스타틴 부작용을 경험한 경우를 제외하고 에제티미브가 스타틴을 대체하기는 어려울 것”이라고 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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