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낮아진 목표치 임상에서 구현하려면…
스타틴 + 비스타틴계로 패러다임 확장 불가피

‘The Lower’ 조절 위해 ‘The More’ 선택 전제돼야
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.12.03 15:20
  • 호수 80
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유럽심장학회(ESC)가 이전보다 강력한 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절을 촉구함에 따라, 어떤 방법으로 더 낮아진 목표치에 도달할 수 있을지를 놓고 학계의 논의가 활발하다. “최대한 낮게 조절해야 한다(The Lower, The Better)”는 LDL콜레스테롤 치료의 시대적 소명을 임상에서 어떻게 구현해낼 수 있느냐에 대한 방법론적 토론이다. 심장학계 전문가들은 연이어 내리닫고 있는 LDL콜레스테롤 목표치를 실제 진료에 반영하려면, 스타틴 단독요법에서 스타틴과 비스타틴계 병용요법으로 패러다임을 확장하는 것이 불가피하지 않겠냐는 데 견해를 모으고 있다. ESC 역시 가이드라인에서 이전보다 낮춰 권고한 LDL콜레스테롤 목표치를 달성하기 위한 전략적 선택으로, 스타틴 단독에 이어 다양한 비스타틴계 병용을 권고하고 있다.

The Lower

ESC는 유럽동맥경화학회(EAS)와 공동으로 새로운 이상지질혈증 관리 가이드라인을 발표, 이전보다 강력한 LDL콜레스테롤 조절을 주문하고 나섰다. 심혈관질환 초고위험군(very high risk)에게 적용했던 70mg/dL 미만 목표치를 더 끌어내려 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 고위험군에게는 기존의 100mg/dL에서 더 낮춰 70mg/dL 미만조절을 주문했다.

특히 심혈관질환 병력자에서 스타틴 최대내약용량 치료에도 불구하고 재발이 있는 경우, 즉 극위험군에 해당하는 환자들에게는 지금까지 볼 수 없었던 40mg/dL 미만조절의 가능성을 시사했다. 이와 함께 위험군 전반에 LDL콜레스테롤을 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 한 것도 특징이다.

The More

△100mg/dL에서 70mg/dL(초고위험군) △70mg/dL에서 55mg/dL(고위험군) 그리고 △40mg/dL(극위험군)까지 LDL콜레스테롤 목표치가 하향조정된 것은 임상에 시사하는 바가 매우 크다. 더불어 심혈관질환 위험군 전반에서 LDL콜레스테롤을 기저치 대비 50% ‘이상’ 감소시키도록 한 대목에 주목할 필요가 있다.

양 학회는 가이드라인에서 LDL콜레스테롤 조절 목표치와 함께 약물치료의 강도를 공개했다. 자세히 보면 중강도 스타틴(moderate intensity statin)의 평균 LDL콜레스테롤 감소 정도는 30%가 최대치다. 고강도 스타틴(high intensity statin)은 LDL콜레스테롤을 평균 최대 50%까지 감소시킬 수 있다.

기저치 대비 50% ‘이상’의 LDL콜레스테롤 감소를 주문한 권고안을 충족시키기에는 고강도 스타틴으로도 부족한 측면이 있다. 스타틴 더블도즈 증량 역시 ‘6% 법칙(rules of 6)’에 묶여 있기 때문에 선택은 제한적일 수밖에 없다.

반면 고강도 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 더할 경우 LDL콜레스테롤을 65%까지 줄일 수 있다. 고강도 스타틴에 PCSK9억제제를 더하면 조절강도는 75%까지 상승한다. 최종적으로 스타틴+ 에제티미브 + PCSK9억제제를 모두 합치면 최대 85%까지 LDL콜레스테롤을 강하시킬 수 있다는 것이 학회의 설명이다.

스타틴 + 비스타틴계

ESC와 EAS는 스타틴 단독과 스타틴 + 비스타틴계의 LDL콜레스테롤 조절강도를 고려해 다양한 강하전략을 권고하고 있다. 우선 1차치료제는 스타틴이다. 양 학회는 “특정 위험군의 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하기 위해 고강도 스타틴을 최대내약용량까지 처방하도록 권고한다”고 밝혔다.

한편 스타틴 최대내약용량으로도 목표치를 달성하지 못하는 경우의 수가 있을 수도 있다는 점을 인정, 대비책도 세워 놓았다. 스타틴에게 힘을 실어줄 비스타틴계 병용전략을 권고한 것이다.

스타틴과의 병용 파트너로는 장에서 콜레스테롤의 흡수를 억제하는 기전의 에제티미브가 가장 먼저 언급됐다. 양 학회는 “스타틴 최대내약용량에도 목표치에 도달하지 못하는 경우, 에제티미브와 병용을 권고한다”고 주문했다.

연이어 스타틴과 에제티미브의 병용치료에도 목표치 달성이 어려운 경우에는 PCSK9억제제를 고려하도록 했다. PCSK9억제제는 과거 “고려할 수도 있다(Class Ⅱb)”에서 “권고한다(Class I)”로 등급이 향상되면서 스타틴과 병용제로서 입지를 굳혔다.

고중성지방혈증

ESC·EAS 가이드라인에서는 LDL콜레스테롤 조절 외에도 중성지방(TG)의 조절, 고중성지방혈증의 치료에도 특별한 관심을 할애하고 있다. 이 대목에서도 역시 스타틴과 비스타틴계 치료제가 양립하고 있는 모습이다.

먼저 고중성지방혈증의 치료에도 1차선택은 스타틴이다. “고중성지방혈증(TG> 200mg/dL)인 심혈관질환 고위험 환자의 1차치료 약물로 스타틴을 권고한다”는 설명이다.

한편 “스타틴 치료에도 TG가 135~499mg/dL인 심혈관질환 고위험군에게 스타틴과 오메가-3지방산(아이코사펜트 에틸 2×2g/day)의 병용이 고려돼야 한다”는 내용이 신설된 것이 주목된다. 고순도·고용량 EPA 성분의 오메가-3지방산 제제를 통해 중성지방을 조절하고 심혈관질환 위험을 유의하게 줄일 수 있었던 REDUCE-IT 연구를 반영한 결과다.

여기에 페노피브레이트 역시 LDL콜레스테롤이 조절되더라도 TG가 200mg/dL을 초과하는 환자들에게 고려할 수 있도록 권고됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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