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“ESC, 고·초고위험 당뇨병 환자도 LDL-C 50% 이상 낮춰야”- 경희의대 정인경 교수, “스타틴·에제티미브, 당뇨병 환자에 더 유의한 효과”
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.12.03 15:06
  • 호수 80
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유럽심장학회(ESC)와 동맥경화학회(EAS)는 최근 새로운 가이드라인을 발표, 심혈관질환 초고위험군·고위험군에게 기저치의 50% 이상 감소와 동시에 각각 55mg/dL·70mg/dL 미만까지 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 조절하도록 권고했다. 주목할 대목은 당뇨병을 동반한 이상지질혈증 환자에게도 같은 강도, 즉 보다 공격적인 LDL-C 치료를 주문했다는 것이다. 일례로 심혈관질환 초고위험군에는 표적장기손상이 있거나 심혈관 위험인자가 다수 동반된 당뇨병 환자가, 고위험군에는 표적장기손상은 없으나 추가 위험인자에 이환기간이 10년 이상인 당뇨병 환자가 포함돼 있다. 이 같은 특성의 당뇨병 환자에게도 기저치 대비 50% 이상의 LDL-C 감소와 55mg/dL·70mg/dL 미만조절이 필요하다는 것이다. 경희의대 정인경 교수(강동경희대병원 내분비내과)는 “당뇨병 환자에서 이 처럼 강력한 LDL-C 치료가 주문된 것에 주목해야 한다”며 “이를 위해 스타틴에 에제티미브나 PCSK9억제제 등이 추가되는 병용요법이 권고된 것이 특징”이라고 평가했다. 또한 “스타틴과 에제티미브 병용요법의 심혈관사건 감소혜택이 당뇨병 환자에서 더 유의한 효과를 냈다”며 당뇨병 환자의 강력한 LDL-C 치료에 있어 스타틴/에제티미브 복합제 요법의 이점을 설명했다.

Q. ESC 가이드라인에 대한 평가는?

2017년 미국임상내분비학회/내분비학회(AACE/ACE) 가이드라인에서 처음으로 극초고위험군(extreme risk group)에 LDL-C 목표치를 55mg/dl 미만으로 권고했고, 이번 2019년 유럽심장학회/동맥경화학회(ESC/EAS) 지침도 과거 70mg/dl에서 55mg/dl 미만으로 더 강력한 치료 목표치를 제시했다. 이는 최근에 진행됐던 스타틴과 에제티미브 병용요법의 IMPROVE-IT 연구와 PCSK9억제제 관련 FOURIER 또는 ODYSSEY OUTCOMES 연구결과를 바탕으로 한 것이다.

IMPROVE-IT 연구에서는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 1만 7706명을 치료관찰한 결과, 심바스타틴 40mg과 에제티미브 10mg 병용이 심바스타틴 단독요법군에 비해 주요심혈관사건(MACE) 상대위험도를 6.4% 유의하게 감소시켰다. 연구기간 동안 LDL-C 수치가 스타틴 단독군 69.9mg/dl, 병용군은 53.2mg/dl로 과거 목표치인 70mg/dl 미만으로 낮췄어도 추가적인 LDL-C의 감소가 심혈관사건 위험도를 더 낮춘다는 것을 알 수 있었다. 따라서 현재까지의 연구결과를 보면 당뇨병이 있든 없든 모든 환자에서 LDL-C 수치가 낮으면 낮을수록 심혈관질환의 위험을 낮추는데 좋다는 것을 확인시켜주고 있다.

Q. 가이드라인에서 당뇨병 환자에 대한 권고는?

모든 당뇨병 환자를 동일하게 고위험군으로 분리하지 않고 <그림>과 같이 크게 3종류로 나눠 LDL-C 목표치를 다르게 권고하고 있다. 첫째, 초고위험군인 당뇨병 환자는 이미 죽상경화성 심뇌혈관질환 등을 동반한 경우뿐 아니라 단백뇨나 망막병증 등 당뇨병으로 인한 표적장기손상이 있는 경우, 3개 이상의 주요 관상동맥질환의 위험인자가 있는 경우, 또는 20년 이상 된 제1형당뇨병 환자 등을 포함한다. 이들 초고위험군 당뇨병 환자에게 LDL-C 목표를 기저치의 50% 이상 감소와 함께 55mg/dl 미만으로 조절하도록 권고하고 있다.

둘째, 고위험군인 당뇨병 환자는 표적장기손상이 없는 당뇨병 환자나, 당뇨병 유병기간이 10년 이상이거나, 주요 관상동맥질환의 위험인자가 있는 경우에 해당한다. LDL-C 치료목표는 기저치의 50% 이상 감소와 동시에 70mg/dl 미만으로 조절하도록 했다.

셋째, 중등도위험군인 당뇨병 환자는 35세 미만의 제1형당뇨병이나 50세 미만의 제2형당뇨병 환자와 같이 젊은 당뇨병 환자이며, 다른 관상동맥질환의 위험인자가 없이 당뇨병 유병기간이 10년 미만인 경우다. LDL-C 목표치는 100mg/dl 미만으로 조절하도록 권고했다.

Q. 당뇨병 환자 지질치료 시에 약제의 선택은?

가이드라인에서는 이전과 달리 LDL-C 목표치 도달과 함께(and) 50% 이상 감소를 권고하고 있어, 고강도 스타틴으로 목표에 충분히 도달하지 못하면 비스타틴계 약물로 에제티미브의 병용요법을 권고하고 있다. 스타틴으로 충분한 감소효과를 얻지 못했다면 다음 단계로 에제티미브 병합요법을, 그 후에도 목표치 도달이 어려우면 PCSK9억제제 병합요법까지도 고려할 수 있다.

특히 IMPROVE-IT 연구에서 스타틴과 에제티미브 병합군의 MACE 위험도를 낮추는데 있어 당뇨병이 없는 사람보다 당뇨병이 있는 사람에서 더 유의한 효과를 얻었다. 이는 에제티미브 추가로 인해 당뇨병 환자에서 더 유의하게 좋은 효과를 얻었다는 것이다.

아직 그 기전은 명확하지 않으나, 당뇨병 환자의 장관조직에서 NPC1L1 발현의 증가, ApoB48 의 증가, chylomicron 합성의 증가가 관찰되므로 에제티미브의 장관내 콜레스테롤 흡수감소를 통한 유의한 효과가 더 기여했을 것으로 보인다. 또한 혈액의 LDL-C 수치가 비당뇨인과 비슷한 수준에서도 심혈관질환에 대한 유의한 효과를 보인 것은 에제티미브가 가지고 있는 인슐린저항성, 지방간, 식후 중성지방 개선 등의 추가적인 효과도 기여했을 것으로 사료된다.

Q. 병용요법 선택 시에 복합제의 이점은 무엇인가?

스타틴과 에제티미브의 병용요법 시에는 각각의 약제를 따로 먹는 것 보다 한 알에 들어 있는 고정용량복합제(single pill combination, SPC)로 복용하는 것이 환자의 약물 순응도 개선과 약제비용 감소에 도움이 될 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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