Q. 뇌졸중 관리에서 LDL-C에 대한 ‘the lower, the better’가 대두된 배경이 궁금하다.

이상지질혈증 관리에서 LDL-C가 가장 중요한 인자라는 점은 이전부터 알려져 있었다. 하지만 초기 스타틴 관련 연구에서는 LDL-C를 극도로 낮출 경우 뇌출혈, 백내장, 암 발생 위험 증가가 보고되기도 했다. 그렇지만 이후에 발표된 다수의 고강도 스타틴 관련 연구에서는 이런 위험들이 없는 것으로 나타나고 있다. 대표적으로 로수바스타틴의 경우 뇌출혈 발생 위험과 연관성이 없고, 백내장이나 암 위험은 높이지 않는 것으로 나타났다. 특히 암의 경우 일부 연구에서는 오히려 발생 위험 감소 경향까지 보고됐다.

최근 에제티미브, PCSK9억제제 등의 약물을 적용한 연구에서는 LDL-C를 40mg/dL 수준까지 낮춰도 뇌출혈, 백내장, 암 관련 위험이 크게 없는 것으로 나타났고, 동맥경화반에 의한 심근경색증, 뇌경색 예방효과는 LDL-C가 낮을수록 좋은 것으로 나타났다.

Q. 가이드라인에서는 목표 LDL-C 도달과 함께 LDL-C 50% 이상의 강하를 동시에 주문하고 있다. 고강도 스타틴과 에제티미브 병용의 중요성을 강조한 것을 볼 수 있는가. 

스타틴 + 에제티미브 병용전략은 일반적으로 스타틴 최대용량 적용 후 추가적으로 LDL-C를 강하해야 하는 환자에게 투여한다. 이는 뇌졸중 관리에서도 동일하다. 특히 안전한 LDL-C 강하 전략이라는 측면에서 병용요법은 중요하다. 국내 임상현장에서는 고용량 스타틴인 아토르바스타틴 80mg이나 로수바스타틴 20mg으로 치료를 시작한 이후 1~3개월마다 간과 근육 효소 수치를 확인한다. 수치가 높은 환자에서는 스타틴 강도를 조정하고 에제티미브를 병용해 투여한다. 단 로수바스타틴 20mg은 비교적 부작용없이 쓸 수 있는 편이다.

또 스타틴 용량을 2배로 증량하는 것보다 에제티미브를 추가하는 전략이 LDL-C 강하에 더 효과적이고 죽종부담률 감소 효과도 유사한 것으로 나타나고 있어서 뇌졸중 예방은 물론 심혈관 혜택을 고려해 로수바스타틴과 에제티미브 전략을 임상현장에서 고려할 수 있겠다.

Q. 우리나라를 포함한 아시아 환자에서는 출혈 위험이 큰 것으로 나타난다. 

SPARCL 연구에서는 LDL-C를 40~50mg/dL 이하로 감소시킬 경우 뇌출혈 발생 빈도가 높아진다는 결과가 보고된 바 있다. 하지만 현재까지 로수바스타틴 관련 근거에서 뇌출혈 발생증가가 보고되지 않았다. 그리고 뇌출혈 발생은 고혈압 환자, 뇌출혈 병력, 혈압조절이 안되는 경우에 증가한 것으로 나타나고 있다. 이를 감안할 때 뇌경색 또는 뇌출혈 위험을 줄인다는 측면에서 LDL-C 강하전략은 유지하되 혈압을 적극적으로 조절하는 것이 필요하다. 여기에서 한 발 더 나아가 임상적 근거들을 고려하면 뇌경색이나 뇌출혈 위험이 있는 환자에서는 로수바스타틴을 우선적으로 고려할 수 있다고 본다.

그런 한편 아시아인이 백인보다 출혈 위험이 높은 것은 사실이고, 고령 환자가 많아 미세출혈이나 환자가 인지하지 못한 오래된 두개내출혈이 있는 경우도 적지 않다. 이를 고려해 임상현장에서 뇌출혈 병력, 혈압조절 정도의 확인과 함께 뇌영상검사를 통한 미세출혈 여부를 확인하는 것도 필요하다. 또 에제티미브는 출혈위험이 거의 보고되지 않아 스타틴과 병용해 적용하는 전략을 적극적으로 고려해볼 수 있겠다.

Q. 1차 의료기관의 LDL-C 관리전략에서 주의해야할 점은?

스타틴의 뇌졸중 예방효과는 뚜렷하다고 볼 수 있다. 특히 경동맥협착 등 동맥경화반에 의한 혈관협착이 있는 환자에서 저용량 스타틴을 사용하다가 뇌졸중이 재발하는 경우가 적지 않게 있다. 이에 환자에게는 the lower, the better 기조에 입각해서 고용량 스타틴 및 스타틴 + 에제티미브 사용을 통해 LDL-C를 충분히 낮추는 것이 필요하다.

이와 함께 뇌졸중 환자의 경우에는 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 중 하나 이상은 이환하고 있는 상황이어서 결과적으로 환자는 3~5개의 약물을 복용하게 된다. 이런 차원에서 로수바스타틴/에제티미브 복합제는 순응도는 물론 나아가서 경제적인 측면에서도 혜택을 기대할 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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