eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만 메트포르민 금기

성명에서는 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 이상이면 메트포르민 치료가 가능하다고 우선 명시했다. 메트포르민이 금기인 환자는 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 그룹이다. 그 사이에 있는 eGFR 30~44mL/min/1.73㎡인 환자는 메트포르민 치료를 시작해서는 안되지만, 메트포르민을 복용하고 있다면 1일 1000mg 이하로 투약하도록 했다.

이어 요오드 조영제 사용 검사를 시작하기 전 신장기능을 평가하도록 권고하면서, 이에 따라 메트포르민 치료를 중단할지 결정하도록 주문했다. 동맥 내 요오드 조영제를 사용하는 검사를 진행한다면 검사 시 메트포르민을 중단하고 검사 후 48시간 동안 치료를 시작해서는 안 된다고 했다.

정맥 내 요오드 조영제를 사용하는 검사의 경우 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만이라면 메트포르민을 중단하고, 검사 48시간 후 신기능이 나빠지지 않았을 때 재투약할 수 있다고 권고했다. 또 요오드 조영제를 사용한 검사 후 신장기능 재평가가 이뤄져야 하며, 검사결과 신장기능이 악화되지 않았을 때 메트포르민을 시작하도록 했다.

메트포르민·신장기능·젖산산증

이번 성명이 나오게 된 이유는 상당수 국내 당뇨병 환자가 신장기능에 관계없이 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민을 중단한다는 데 있다. 대한신장학회 조사에 따르면, 당뇨병 환자의 57.1%는 신장기능과 무관하게 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민을 중단한다.

메트포르민은 당뇨병 환자의 1차치료제이지만, 주로 신장을 통해 배설돼 신장기능이 떨어진 상황에서 젖산산증(lactic acidosis) 위험이 높아진다는 우려가 있기 때문이다. 특히 요오드 조영제 사용 검사 시 신장기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 메트포르민을 복용하던 환자에게서 젖산산증이 나타날 수 있다고 일부 보고된 바 있다.

그러나 우려와 달리 실제 젖산산증은 드물게 발생한다. 2017년 보고에 따르면, 메트포르민과 관련된 젖산산증 발생률은 10만인년당 0~138명이다(Diabetes Obes Metab 2017;19:1502~1512). 대다수 젖산산증 사례는 만성적으로 신장기능이 손상됐거나 급성 신장손상 등 메트포르민이 금기인 환자에게 부적절하게 투약했을 때 나타났다.

대한신장학회 이동원 협연이사(양산부산대병원 신장내과 교수)는 "당뇨병 환자의 57.1%가 요오드 조영제 사용 검사 전 신기능과 관계없이 메트포르민을 중단하는 상황"이라며 "그러나 메트포르민 관련 젖산산증은 매년 1000명당 0~0.084건으로 드물게 발생하고 요오드 조영제 사용은 메트포르민을 복용하는 환자의 독립적인 신독성 위험인자가 아니다"고 설명했다.

“메트포르민 치료 혼선 있어” 

다만 이번 합의문은 신장내과와 내분비내과 전문의가 의견을 모은 것으로 임상에서 반드시 지켜야 할 의무사항은 아니다. 현재 식품의약품안전처는 방사성 요오드 조영물질을 정맥 내 투여하는 경우 메트포르민 치료 기준을 두 학회의 합의문보다 엄격하게 제시하고 있다.

식약처 주의사항에 따르면, 방사선 요오드 조영물질을 정맥 내 투여하는 검사가 계획된 환자는 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 초과한 경우 적어도 검사 시점 또는 사전에 메트포르민 투약을 중단하고 48시간 이내에는 재투여가 불가능하다. 신장기능 재평가 후 추가 손상 위험이 없을 것으로 판명된 이후에만 치료를 재개할 수 있다.

또 eGFR 45~60mL/min/1.73㎡인 중등도 신장애 환자는 요오드 조영제 투여 48시간 전 메트포르민을 반드시 중단해야 하며, 48시간 이내에는 재투여가 불가능하다. 신기능 재평가 후 추가 손상 위험이 없을 것으로 판명된 이후에만 치료를 재개할 수 있다.

대한당뇨병학회 권혁상 진료지침위원장(여의도성모병원 내분비내과)은 “임상에서 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민 치료에 대한 혼선이 있어, 신장학회와 당뇨병학회가 공동으로 합의문을 만든 것”이라며 “(메트포르민 관련 젖산산증 등)안전성 이슈가 있는 만큼 임상에서는 이번 합의문을 보수적으로 받아들일 것 같다”고 밝혔다.

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