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항고혈압제 치료 혈압조절에서 심혈관 보호 효과까지혈압·지질치료 단독 및 복합제 특장점 보고
  • 이상돈 기자
  • 승인 2020.01.02 17:12
  • 호수 81
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고혈압 치료의 1차목표는 혈압조절, 즉 강압에 있다. 하지만 혈압을 정상수치에 가깝게 조절해야 하는 이유가 심혈관질환 위험을 낮추기 위함이라는 점 또한 고혈압 치료 시에 유념해야 할 사안이다. 고혈압 치료의 궁극적인 목적은 혈압조절을 통해 심혈관질환을 예방하는 데 있다. 이에 따라 고혈압 치료의 대명사격인 항고혈압제의 기전으로 강력한 혈압강하 효과와 함께 이외의 부가적 혜택이 요구되고 있는 것이 최근의 패러다임이다. 이는 혈압조절을 통한 심혈관질환 예방효과를 극대화시키기 위한 방편으로, 심혈관 보호효과를 나타내는 다면발현효과(pleiotropic effects)가 대표적이다. 일례로 혈압 변동성(blood pressure variability) 조절을 통해 하루 중 24시간 안정된 혈압조절이 가능해지면 그 만큼 심혈관질환 위험을 더 낮출 수 있다. 이외에도 혈관내피세포기능 개선, 항염증·항산화 작용,  항죽상동맥경화증 효과 등이 심혈관질환 예방에 기여하는 항고혈압제의 다면발현효과로 인정받고 있다. 최근 개최된 대한심장학회 추계학술대회에서는 항고혈압제의 강압력과 함께 별도의 부가적 혜택을 소개하는 강연시간이 마련됐다.

혈압 변동성

연세의대 오재원 교수(세브란스병원 심장내과)는 ‘피마살탄을 통한 혈압 변동성의 관리’에 대해 강연, 혈압의 변동성이 심혈관질환 위험을 증가시킨다는 점을 알리는 동시에 안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열의 피마살탄(제품명 카나브)을 통해 충분히 개선할 수 있다고 설명했다.

혈압 변동성은 visit-to-visit, day-to-day, daily 단위로 혈압수치가 변화를 거듭하는 상황으로, 변동폭이 심한 경우 심혈관사건 위험이 증가한다는 데 문제의 심각성이 있다. 오 교수의 설명에 따르면, 기후·기온·환경적 인자에 더해 레닌안지오텐신계(RAS)·혈관내피세포기능 등 내적 인자까지 다양한 원인에 의해 혈압 변동성이 발생하고 이는 반복적인 혈압상승·안지오텐신 II 활성·혈관염증 등을 야기해 표적장기손상을 유도하기 때문에 궁극적으로 심혈관질환 위험이 높아진다.

CCB

오 교수는 항고혈압제 치료를 통해 혈압 변동성을 개선할 수 있다는 점을 강조, 최적의 항고혈압제 계열로 칼슘길항제(CCB)와 ARB를 꼽았다. 먼저 연구에서 CCB 암로디핀 단독 또는 복합제가 타 계열 약제와 비교해 하루 중 혈압변동성(adjusted reduction in BPV from baseline, SD)을 유의하게 개선했다. 암로디핀은 ASCOT-BPLA 연구에서도 베타차단제 대비 우수한 혈압 변동성 개선혜택을 나타냈다.

ARB

ARB 제제 피마살탄 또한 혈압 변동성 개선 데이터를 보유하고 있다. 오 교수의 설명에 따르면, 피마살탄은 K-MetS 연구에서 베이스라인 대비 치료 3개월 시점에서 beat-to-beat, day-to-day 혈압 변동성을 모두 개선했다. 또 발사르탄과 head to head로 혈압변동성을 비교한 FIRST 연구에서는 발사르탄군에서 혈압변동성이 높아짐에 반해 피마살탄군에서는 개선되는 결과를 얻었다.

특히 피마살탄은 혈압 변동성 개선혜택에 의해 24시간 혈압조절과 함께 야간수면·아침기상 시간대의 혈압상승을 잘 억제하는 것으로 알려져 있다. 실제로 한 연구에서 피마살탄 60mg은 발사르탄 대비 약효발현의 최대치와 최소치를 나타내는 최저효과/최대효과비(T/P ratio, trough-to-peak ratio)가 높았으며 우수한 24시간 혈압조절 효과를 나타냈다. 오 교수는 피마살탄 치료에서 관찰되는 24시간 혈압조절 효과는 AT1 수용체에 강력하게 결합하고(binding affinity), 늦게 해리되는(dissociation) 기전특성에서 기인한다고 설명했다.

ARB/CCB

오 교수는 혈압 변동성 개선과 24시간 혈압조절력에 특화돼 있는 두 계열, 즉 ARB와 CCB를 단일제형으로 혼합한 SPC(single pill combination)를 복용하면 보다 우수하고 안정된 혈압조절 혜택을 얻을 수 있다며 피마살탄/암로디핀 복합제(제품명 듀카브)를 예로 들었다.

실제로 피마살탄과 암로디핀을 하나의 정제로 혼합한 SPC의 임상연구에서 각각의 단독요법 대비 SPC 치료그룹의 혈압이 더 크게 감소했다. 또 다른 ARB 제제와 암로디핀의 조합을 피마살탄/암로디핀 복합제와 비교한 결과, 피마살탄 복합제군에서 혈압이 더 감소하는 경향이 관찰됐다. 목표혈압 도달률 또한 피마살탄/암로디핀 그룹이 78.7%(60/5mg)와 89.4%(60/10mg)로 더 높았다.

오 교수는 최종적으로 듀카브와 관련해 안전성 면에서 타 약제, 위약, 각각 단독요법과 비교해 큰 차이가 없었고 정제의 크기를 줄여 복용 편의성을 증대시켰다며 혈압 변동성 개선을 위한 최적의 항고혈압제 요법으로 권고될 수 있을 것이라고 전망했다.

고혈압 + 이상지질혈증

한편 서울의대 이원재 교수(분당서울대병원 순환기내과)는 ‘피마살탄의 항염증 효과와 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험감소’에 대해 발표, 심혈관 위험인자 동반이환에 따른 심혈관사건 위험증가의 폐해를 지적하고 항고혈압제와 지질치료제의 병용·복합요법을 통해 고혈압과 이상지질혈증을 동시에 관리할 수 있다는 점을 강조했다. 이 교수는 우리나라에서도 고혈압에 이상지질혈증이 동반이환되는 사례가 계속 늘고 있다는 점을 지적, 이 경우 산화스트레스에 따른 혈관내피세포기능장애 등에 의해 죽상동맥경화증과 심혈관질환 위험이 높아진다고 밝혔다.

고혈압과 이상지질혈증이 동반될 경우 심혈관질환 위험은 3.5배, 여기에 당뇨병까지 포함되면 약 6.2배까지 증가한다. 이에 반해 고혈압과 이상지질혈증이 동반된 환자에서 혈압과 총콜레스테롤 수치를 각각 10% 낮출 경우 심혈관질환의 위험을 45% 줄일 수 있다는 것이 이 교수의 설명이다.

피마살탄

만성질환이 여럿 동반된 환자의 경우 각각의 위험인자를 모두 철저히 관리해야 하는데, 이 교수는 항고혈압제의 경우 혈압강하력 외에 심혈관 보호 효과를 기대할 수 있는 ARB 제제 피마살탄을 대표사례로 꼽았다. “피마살탄이 빠르고 강력한 장시간의 혈압조절력에 더해 항염증 작용에 의한 항죽상동맥경화증 효과를 갖추고 있다”는 설명이다.

이 교수의 설명에 따르면, 연구에서 피마살탄은 CCB 암로디핀과 비교해 경동맥 죽상동맥경화성 플라크의 염증을 우수하게 감소시켰다. 피마살탄 그룹에서 치료 6개월 후에 염증지표인 Hs-CRP(고민감도 C반응성단백질)가 베이스라인 대비 유의하게 감소한 것.

로수바스타틴

한편 대표적 스타틴 제제인 로수바스타틴은 가장 강력한 LDL콜레스테롤 저하력을 갖추고 있는 것으로 잘 알려져 있다. 메타분석에서 로수바스타틴은 아토르바스타틴 또는 심바스타틴과 비교해도 LDL콜레스테롤 목표치(<70mg/dL) 달성률이 가장 높았다.

피마살탄/로수바스타틴

이 교수는 고혈압·이상지질혈증 동반환자의 복합제 치료와 관련해 ARB와 스타틴 조합에 높은 점수를 줬다. 두 약제가 혈압과 지질조절 외에도 혈관내피세포기능 개선 등 다면적인 심혈관 보호 효과를 나타낸다는 것이 이유다. ARB와 스타틴 복합제의 시너지 효과로 항산화작용, 항염증작용, 내피세포기능향상, 항죽상동맥경화증 효과를 기대할 수 있다는 것이다.

두 약제를 하나의 정제로 혼합한 투베로(피마살탄/로수바스타틴)는 3상임상에서 수축기혈압을 20.47mmHg, 이완기혈압은 9.32mmHg 낮추며 각각의 단독군에 비해 유의한 혈압강하 효과를 나타냈다. 한편 LDL콜레스테롤은 52.36%, 총콜레스테롤은 36.13% 감소시켜 로수바스타틴 단독투여(-51.52%, -35.99%)와 비슷한 지질 개선효과를 보였다. 이 교수는 이 같은 임상결과에 근거해 “투베로가 ASCVD 위험감소를 위한 최적의 치료로 권고될 수 있을 것”이라고 밝혔다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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