증례

55세 남성이 호흡곤란, 숨참을 증상으로 내원했고  의식저하, 소변량 감소 등의 고혈압성 응급 증상 및 징후는 발견되지 않았다. 키는 175cm, 체중은 82kg, 체질량지수(BMI)는 26.8kg/㎡였다.

과거력으로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연 병력을 가지고 있었고, 부친이 70세에 뇌졸중으로 사망한 가족력이 있었다. 6개월 전 외부병원에서 고혈압과 당뇨병을 진단받고 약물 처방 받았으나 최근 3개월간 복용하지 않았다. 기존에 atenolol 50mg, atorvastatin 10mg, glimepiride 4mg qd, sitagliptin/metformin 50/1000mg bid를 처방받았으나 복용하지 않고 있었다. 환자는 응급실 내원 이전에 특별환 증상을 호소하지는 않았다.

응급실 내원 시 전폐야에서 수포음이 들렸고 초기 검사인 심전도에서 빈맥(HR 110)과, 흉부 X선 검사상 폐부종과 심비대(그림 1)가 관찰됐으며, 하지의 함요 부종도 관찰됐다.

내원시 혈압은 190/100mmHg, 검사한 결과 지질은 252/310/40/150mg/dL, FBS는 148mg/dL, PP2는 254mg/dL, A1C는 7.8%, AST/ALT는 60/84 IU/L였다.

입원 후 처방

기존 약을 복용하지 않은 상태에서 심부전이 발생·악화했고 혈압이 매우 높아서 초기부터 강력한 혈압 강하가 필요했다. 2제 이상의 약제가 필요한 상황에서 심부전 환자이기는 하지만 혈압 강하를 위해서 ARB인 candesartan에 더해 amlodipine을 추가했고 폐부종 호전 후 베타차단제인 carvedilol도 추가로 처방했다.

이에 환자에게 furosemide 40mg IV q 12hr → furosemide 40mg IV q 24hr → furosemide 40mg po qd, candesartan 16mg po qd, amlodipine 5mg po, carvedilol 3.125mg → carvedilol 12.5mg po bid. linagliptin/metformin 2.5/1000mg po bid, glimepiride 2mg po bid를 처방했다.

입원 후 변화

- 입원 후 이뇨제 주사 후 호흡곤란 호전

- 입원 4일 후 혈압 140/80mmHg,

   심박수 85/m

- 입원 7일 후 혈압 126/70mmHg,

   심박수 66/m

- 흉부 x ray 상 폐부종 호전

1. 응급실 → 중환자실에서 IV 이뇨제와 ARB 제제(candesatan 8mg으로시작, 16mg으로 증량)를 투여·복용하면서 증상이 완화됐고 폐부종도 점차 호전됐다.

2. 혈압이 입원 1일째에 170/90mmHg 정도로 감소했다. IV 이뇨제는 퇴원 2일전까지 지속했고 혈압 조절을 위해 candesartan을 16mg으로 증량했고 동시에 CCB인 amlodipine을 추가했다. 베타차단제는 폐부종이 완전히 없어진 후에 소량부터 시작했다. 즉 carvedilol 3.125mg부터 시작했고 carvedilol 12.5mg bid로 증량했다. 과거 복용했던 atenolol은 처방하지 않았다.

3. 입원 후 시행한 심초음파상 EF 35%, global hypokinesia 관찰됐고 심한 concentric LVH가 관찰됐다.

4. 폐부종 호전 후 시행한 관상동맥조영술 상 유의미한 관상동맥 협착 소견이 보이지 않았다.

5. 혈압은 amlodipine 5mg qd와 candesartan

16mg qd, carvedilol 12.5mg po bid, furosemide 40mg po pd 후에 혈압은 126/70mmHg까지 감소했고 폐부종 사라졌으며 호흡곤란도 사라졌다. 퇴원시 약물 개수를 줄여 복약 순응도를 높이고자 candesartan 16mg+ amlodipine 5mg의 복합제를 다른 약제와 더불어 처방했다.

고찰

본 환자는 비교적 젊은 나이에 고혈압, 당뇨병, 고혈압성 심부전으로 내원한 환자이다. 이뇨제를 이용하여 급성 심부전을 호전시키고, 심부전의 장기 생존 향상 약제로 알려진 candesartan을 최대용량까지 올렸고, 혈압조절이 미진해 amlodipine과 추후 베타차단제까지 추가해 혈압을 조절시킨 증례다.

심부전 환자의 생존 증가와 연관된 약제인 ARB, 그 중 임상 증거가 가장 많은 약제 중 하나인 candesartan과 더불어 혈압 조절을 위해 amlodipine을 추가해 혈압을 성공적으로 조절했다. 이뇨제와 베타차단제도 혈압 조절에 기여했고, 베타차단제는 또한 심부전 환자의 생명연장을 위해 필요한 약으로서 이 환자도 퇴원 전 폐부종 호전 후 처방했다.

일반적으로 CCB는 심부전 환자에게서 금기로 알려져 있으나 예외적으로 amlodipine은 심부전 환자의 혈압 조절을 위하여 안전하게 사용할 수 있다.

본 환자의 경우 CCB를 추가해 더욱 혈압 조절이 잘됐고 퇴원시에는 복약 순응도 향상을 고려해 candesartan/amlodipine 단일 복합제를 처방했다. 고혈압성 심부전 환자의 치료에 있어서 candesartan/amlodipine 사용은 좋은 치료법 중의 하나로 볼 수 있다.

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