강압력과 내약성

항고혈압제 병용의 최대 장점은 상호 다른 기전의 약제를 조합해 추가적인 혈압강하 효과를 얻을 수 있다는 것이다. 한편 부작용 위험을 줄여 내약성을 개선할 수 있다는 데 항고혈압제 병용요법의 또 다른 이점이 있다.

항고혈압제 계열은 다양하고 치료제마다 피곤, 불면증, 두통, 근육통 등의 각기 다른 이상반응 위험을 안고 있다. 따라서 약물 수를 늘릴수록 부작용 위험이 증가할 것이라고 쉽게 생각하기 쉽다. 하지만 항고혈압제 병용을 통해 오히려 부작용 위험을 줄일 수 있다는 주장도 있다. 미국고혈압학회(ASH)의 설명에 따르면, 두 약제의 조합을 통해 내약성을 개선할 수 있다는 것이 항고혈압제 병용요법 선택에 있어 중요한 요인으로 작용한다.

추가되는 항고혈압제의 약물학적 특성에 따라 초기 단일약제의 부작용 위험을 상쇄시킬 수 있느냐의 문제다. 대부분의 항고혈압제가 용량 의존적으로 이상반응을 나타내기 때문에, 고용량 단독요법의 부작용 위험이 고려돼야 한다. 이러한 상황에서 저용량 단일약제에 또 다른 약제를 추가할 경우 용량 의존적 부작용 위험을 최소화한 상태에서 혈압강하 효과를 그대로 가져갈 수 있다는 것이 전문가들의 설명이다.

용량 줄여 병용시작

호주 뉴사우스웨일스대학 Anthony Rodgers 교수팀은 이상반응 위험을 최소화하면서 효과적으로 혈압을 낮출 수 있는 항고혈압제 치료전략을 확인하고자 연구를 하나 진행했다. 연구팀은 표준용량의 항고혈압제 단독요법과 위약 또는 항고혈압제 용량을 4분의 1로 줄여 병용한 경우의 효과 및 안전성을 비교한 연구들을 메타분석했다.

분석에는 무작위·대조군 임상시험(RCT)를 포함한 총 42개 연구, 약 2만 300명의 고혈압 환자 데이터가 포함됐다. 환자들이 복용한 항고혈압제는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제, 칼슘길항제(CCB), 티아지드 이뇨제 등으로 총 다섯 가지였다.

혈압강하력

먼저 항고혈압제 1가지를 표준용량의 4분의 1 용량으로 복용했을 때 위약 대비 혈압강하 효과를 비교한 결과 수축기혈압은 4.7mmHg, 이완기혈압은 2.4mmHg 감소했다(P＜0.001). 이러한 혈압강하 효과는 여러 약제를 저용량으로 병용했을 때 두드러졌다. 항고혈압제 계열 중 2가지를 각각 표준용량의 4분의 1 용량으로 줄여 병용한 결과 위약군보다 수축기혈압이 6.7mmHg 이완기혈압이 4.4mmHg 줄었다(P＜0.001).

앞선 과정과 동일하게 4가지 항고혈압제의 용량을 줄여 병용했을 때 수축기혈압과 이완기혈압은 위약 대비 각각 22.4mmHg, 13.1mmHg 유의하게 감소했다(P＜0.001). 이러한 효과는 표준용량의 항고혈압제 단독요법과 저용량 병용요법을 비교한 결과에서도 유사하게 나타났다.

4가지 항고혈압제를 표준용량의 4분의 1로 줄여 병용했을 때 단독요법보다 수축기혈압이 13.1mmHg, 이완기혈압이 7.9mmHg 더 감소한 것(P＜0.001). 단 항고혈압제 1가지를 저용량으로 복용했을 때는 표준용량의 항고혈압제 단독요법 대비 수축기혈압과 이완기혈압이 각각 3.7mmHg, 2.6mmHg 증가했다(P＜0.001). 항고혈압제 2가지의 용량을 줄여 병용할 경우 수축기혈압은 1.3mmHg 높아졌고 이완기혈압은 0.3mmHg 감소했지만 이러한 차이는 통계적으로 의미가 없었다.

이상반응

눈여겨봐야 할 부분은 이상반응이다. 이번 분석에서 항고혈압제를 저용량으로 단일 복용하거나 2제 병용요법 시 이상반응 발생률은 위약과 의미 있는 차이가 없었고, 표준용량의 항고혈압제 단독요법보다는 적게 나타났다. 즉 여러 항고혈압제를 표준용량의 4분의 1 용량으로 줄여 병용할 경우 혈압강하 효과가 뛰어날 뿐만 아니라 안전성에도 큰 문제가 없다는 것이다.

Rodgers 교수는 “항고혈압제의 용량을 줄여 병용했을 때 혈압이 효과적으로 감소하고 이상반응 위험도 낮아졌다”며 “단 현재 가능한 저용량 병용요법 조합이 적고, 임상에 처방변화를 주기에는 연구가 많지 않다”며 “저용량 항고혈압제 병용요법을 임상에 적용하기 위해서는 대규모 장기간 연구가 필요하다”고 제언했다.

처음부터 병용

한편 고혈압 환자에게 처음부터 항고혈압제 병용요법을 적용하는 집중치료 전략의 우수한 혈압강하 효과, 그리고 이에 따른 심혈관사건 개선혜택이 연이어 보고되면서 병용요법 1차선택의 근거가 축적되고 있다. 특히 일련의 임상연구를 통해 항고혈압제 병용요법 조기적용의 단독요법 대비 우수한 혈압강하 효과가 보고된 가운데, 특정 항고혈압제의 병용 임상연구에 대한 메타분석에서도 일관된 결과가 도출되면서 어떠한 약제를 병용으로 조합할 것이냐에 대한 가이드라인이 제시되고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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