Q. 중성지방의 중요성이 부각되는 이유는 무엇인가?

한국지질·동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet in Korea 2018에 따르면 전체 환자 중 고중성지방 유병률은 20% 육박하고 있고, 한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR) 연구에서도 중성지방 200mg/dL 이상을 고중성지방이라고 봤을 때 20% 내외로 나타나고 있다.

LDL-C가 심혈관질환 예방, 치료를 위해 1차적으로 조절해야 하는 인자라는 점은 점점 더 명확해 지고 있다. 기존 연구에 더해 최근에는 Lipoprotein(a)의 상승이 심혈관사건에 대한 주요한 위험인자가 된다는 연구들이 발표되고 있다.

이와 함께 중성지방이 심혈관질환 위험도에 기여하는 부분이 크다는 점도 강조되고 있다. 중성지방 렘넌트(remnant)가 결과적으로 LDL 입자(particle)를 작게 만들어 혈관침투를 쉽게 만들어 염증을 발생시키고 지질핵을 형성하게 되는 것이 동맥경화의 주요한 원인으로 지목되고 있다. 죽상동맥경화성 이상지질혈증은 LDL-C가 크게 높지는 않으면서 입자는 작고 중성지방이 상대적으로 높다는 점이 특징인데, 이는 대사증후군, 당뇨병 환자에서도 흔하게 나타난다. 중성지방의 폭넓은 임상적 영향을 대변해주는 부분이다.

Q. 중성지방 강하, 임상적으로 효과를 기대할 수 있는가?

LDL-C에 대해서는 더 낮게 떨어뜨릴수록 좋다는 데 학계의 중지가 모여있고 1차 치료전략으로 스타틴이 이견 없이 사용되고 있다. 하지만 스타틴은 LDL-C의 합성을 억제하는 역할을 한다. 작은 LDL 입자를 제거하지는 못한다. 여기에 중성지방을 낮춰 작은 LDL 입자생성을 줄이는 것이 심혈관 혜택으로 이어질 수 있다는 이론이 부각되고 있는 것. TNT 연구에서 LDL-C를 안정적으로 조절했음에도 중성지방이 높은 환자군에서 심혈관사건 위험이 높았다는 점은 중성지방 관리의 필요성을 뒷받침해준다.

FIELD, ACCORD 연구에서는 중성지방 조절을 통한 효과를 평가한 결과 하위분석에서 고중성지방(250mg/dL), 저HDL-C(40mg/dL) 환자에서 혜택을 보고한 바 있다.

그리고 최근 REDUCE-IT 연구에서는 고순도 오메가-3 지방산 제제인 아이코사펜트에틸을 통한 중성지방 감소가 심혈관사건 위험감소 효과가 확인됐다. 특히 REDUCE-IT 연구는 FIELD, ACCORD 연구가 1차 종료점을 달성하지 못했다는 약점을 보완해주고 있다는 점에서도 의미가 있다.

추가적으로 EVAPORATE 연구는 오메가-3지방산을 통한 중성지방 감소가 플라크 감소에도 연관성이 있다는 점을 보여주고 있어 중성지방 감소를 통한 심혈관 혜택의 기전도 부연해주고 있다.

Q. 현재 가이드라인의 중성지방 관리전략을 정리한다면?

국내외 가이드라인에서 심혈관질환 관리를 위한 1차 치료전략은 스타틴이다. 스타틴 단독요법으로도 조절되지 않는 환자 중 중성지방이 높을 경우 중성지방 치료전략을 병용하도록 권고하고 있다. 가이드라인별로 차이는 있지만 중성지방 200mg/dL 이상인 경우에는 페노피브레이트, 오메가-3지방산을 투여할 수 있다. 즉 LDL-C를 충분히 조절했음에도 중성지방이 높은 고위험군 환자에게 적극적으로 치료를 주문한 부분이다.

특히 최근 ESC·EAS 가이드라인에서 REDUCE-IT 연구를 근거로 오메가-3지방산의 권고등급을 IIb에서 IIa, 근거수준을 C에서 B로, 피브레이트의 경우 근거수준을 B로 상향조정한 부분은 중성지방 강하효과의 비중을 보여주고 있다. 단 오메가-3지방산 섭취용량에 관련해 1일 4g이라는 단서가 붙었다는 점에서 실제 임상현장에서는 중성지방 강하효과가 확인된 페노피브레이트 사용에 힘이 실릴 수도 있는 내용이다.

Q. 국내 중성지방 관리에서 고려해야할 점을 꼽는다면?

급성관상동맥증후군(ACS) 및 혈관질환을 동반한 당뇨병 등 고위험군은 LDL-C 조절 후 중성지방에도 눈을 돌려야 한다. 뿐만아니라, 죽상동맥경화성 이상지질혈증의 특징을 공유하는 당뇨병 전단계, 대사증후군 등 심혈관질환 고위험군 전단계의 환자에서는 스타틴 1차 치료 후 중성지방 치료가 필요한지 여부를 확인하고 필요할 경우 적극적으로 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법을 적용해야 한다고 본다. 실제 임상현장에서는 높은 순응도 유지를 위해 프라바스타틴/페노피브레이트 등 복합제를 적극 고려해볼 필요가 있다.

그런 한편 1차 의료기관에서는 중성지방 관리를 위해 적극적인 스타틴 요법과 함께 생활습관개선에 집중할 필요가 있다. 국내외 가이드라인에서도 중성지방 감소를 위해 식습관 개선, 운동량 증가를 강조하고 있다. 생활습관개선은 중성지방뿐만 아니라 혈압, 혈당 등 전반적인 심혈관질환 위험인자에 영향을 줄 수 있다는 점을 고려할 때 1차 의료기관에서 1차 예방전략을 주도할 수 있는 영역이라고 생각한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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