안정형 허혈성 심장질환

연구에는 8518명이 등록됐고 이중 5179명이 무작위에 포함돼 침습적 치료군(2588명) 또는 보존적 치료군(2591명)으로 분류됐다. 평균 추적관찰 기간은 3.3년이었다. 베이스라인에서 환자들의 특징은 유사했다. 전체 환자군의 평균연령은 64세, 고혈압 동반율은 73%, 당뇨병 동반율은 42%, 심근경색증 병력은 19%, 좌심실박출량은 60%, 수축기혈압은 130mmHg, 이완기혈압은 77mmHg, LDL콜레스테롤은 83mg/dL, 협심증 병력은 90%였다.

스트레스 검사로 베이스라인의 허혈증 중증도를 평가한 결과 중증 환자는 54%, 중등도 환자 33%, 경증 환자는 12%였다. 관상동맥조영술에서 50% 이상 협착증이 있는 혈관 개수의 비율, 병변도 양 군이 유사했다. 혈압, 지질 등 위험인자 관리율은 양 군에서 유사했고 베이스라인 대비 연구종료 시점에 전반적으로 위험인자 관리율이 개선된 것으로 나타났다.

베이스라인에서 베타차단제, 칼슘길항제 투여율은 비슷했지만, 항협심증약물 투여율은 보존적 치료군에서 높았고, 이중항혈소판요법(DAPT) 투여율은 침습적 치료군에서 높았다. 특히 DAPT의 경우 3~6개월 사용률이 가장 높았다.

심혈관사망·심근경색증 큰 차이 없어

1차종료점은 심혈관 사망, 심근경색증, 불안정형 협심증으로 인한 입원, 심부전 또는 심근경색증 소생을 평가했다. 주요 2차종료점은 심혈관 사망 또는 심근경색증의 발생이었다.  이외 모든 원인 사망, 순수 임상혜택(1차종료점에 뇌졸중 추가), 1차종료점 개별인자도 분석했다.

1차종료점 분석결과 6개월 시점에는 침습적 치료군이 보존적 치료군보다 발생률은 1.9% 높았지만, 4년 시점에서는 역으로 2.2% 낮은 것으로 나타났다. 최종적으로 위험도는 침습적 치료군에서 7% 낮았지만 통계적 유의성은 없었다(HR 0.93, 95% CI 0.80-1.08, P=0.34).

주요 2차종료점인 심혈관 사망 또는 심근경색증 위험도 1차종료점과 유사한 경향을 보였다. 6개월 시점 평가결과 침습적 치료군이 보존적 치료군보다 1.9% 위험이 높았고, 4년 시점에서는 역으로 2.2% 낮았다. 보정한 위험도는 10% 낮은 경향을 보였다(HR 0.90, 95% CI 0.77-1.06, P=0.21).

심혈관 사망, 심근경색증, 불안정형 협심증, 심부전, 심근경색증 소생에 뇌졸중까지 포함한 임상적 종료점에 대한 순수혜택(net clinical benefit)을 분석했을 때는 양 군이 유사한 것으로 나타났다(HR 0.95, 95% CI 0.82-1.10, P=0.50). 이와 함께 개별적 종료점을 분석한 결과 심혈관 사망 위험은 침습적 치료군이 13% 낮은 경향이었고(HR 0.87, 95% CI 0.66-1.15, P=0.33), 모든 원인 사망 위험은 유사했다(HR 1.05, 0.83-1.32, P=0.67).

심근경색증 위험은 침습적 치료군에서 낮은 경향을 보였다(HR 0.92, 95% CI 0.76-1.11, P=0.38). 세부적으로 시술 관련 심근경색증(4a형 또는 5형) 발생률은 전반적으로 낮았지만 침습적 치료군에서 위험이 유의하게 높았다(HR 2.98, 95% CI 1.87-4.74, P＜0.01). 자율적 심근경색증(1, 2, 4b, 4c형) 발생률은 시술 관련 심근경색증 보다 높았던 가운데 위험도는 침습적 치료군에서 유의하게 낮았다(HR 0.67, 95% CI 0.53-0.83, P＜0.01).

역대 최대규모 비교연구

연구를 발표한 미국 뉴욕대학 Judith S. Hockman 교수는 “ISCHEMIA 연구는 안정형 허혈성 심질환 환자를 대상으로 침습적 치료와 보존적 치료전략을 비교한 가장 큰 연구다”며 임상적 의미를 강조하는 한편 “전반적으로 침습적 치료군은 보존적 치료군과 비교했을 때 평균 3.3년간 1차종료점, 주요 2차종료점 위험을 의미 있게 낮추지 못하는 것으로 나타났다”고 정리했다.

또 “연령, 성별, 인종, 지역, 심근경색증 병력, 심장 카테터 병력, PCI 또는 CABG 병력, 박출량, eGFR에 따른 치료전략에 대한 영향도 없었다”며 종료점에 대한 효과가 일관되게 나타났다는 점에도 무게를 뒀다.

현장의 전문가들도 “ISCHEMIA 연구가 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)에 대한 새로운 이해를 제시해주고 있다”며 “안정형 심장질환 환자들에서 중재적 전략보다는 우선 생활습관개선을 포함한 적절한 약물요법을 고려해야 한다는 점을 보여주고 있다”고 의견을 개진했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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