ADA·EASD

미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)는 지난해 ‘제2형당뇨병 관리’에 관한 공동성명을 발표했다. 공동성명은 전통적으로 양 대륙 내분비학계의 당뇨병 가이드라인의 성격을 담고 있다. 그런데 이번 성명에는 당뇨병의 진단·예방·치료 등 모든 영역을 다뤘던 이전과 달리 당뇨병의 치료, 그것도 ‘혈당강하제 선택전략’에만 초점을 둔 것이 특징이다. 양 학회는 제2형당뇨병 환자를 치료해야 하는 상황에서 혈당강하제 선택을 놓고 고민하는 임상의들에게 심장질환 또는 신장질환(대혈관 및 미세혈관합병증) 유무를 새로운 선택기준으로 고려하도록 권고했다.

급작스러운 변화는 아니다. ADA와 EASD 입장에서는 지난 2014년 이후 보고된 임상연구, 특히 혈당강하제의 심혈관 아웃컴 연구인 CVOT(cardiovascular outcomes trials) 근거를 대거 반영해 혈당강하제 선택기준에 공식적으로 변화를 준 것이다. 특히 SGLT-2억제제 엠파글리플로진과 같은 혈당강하제가 심혈관질환 병력의 제2형당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방약물로 사용할 수 있도록 적응증을 받은 바 있어, 내분비학계의 이 같은 움직임은 예정된 수순이었다.

심혈관질환 예방효과

학회 측은 “이전 공동성명에서는 △약제의 혈당강하 효과 △내약성 △안전성 등이 혈당강하제 선택 시에 고려해야 하는 주요인자였다”고 밝혔다. 여기에 환자 선호도, 다제약물요법, 부작용, 비용 등이 부가적 기준으로 자리한다. 지난 2015년 공동성명에서는 이러한 기준에 근거해 약제를 선택하도록 알고리듬을 제시했다.

하지만 이번 성명에서 양 학회는 “심혈관질환 병력자에서 사망률, 심부전 발생과 신장질환 진행 위험감소 혜택이라는 새로운 근거가 특정 계열 혈당강하제를 통해 보고됐다”며 “임상의들의 혈당강하제 선택 초기단계에서 심혈관질환 병력을 고려하도록 권고한다”고 밝혔다. 연이어 “이번 성명의 가장 주된 변화는 일부 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제 계열 내에서 심혈관사건 위험을 개선하고 심혈관질환·만성신장질환 환자의 심부전 발생 및 신장질환 진행이 감소했다는 새로운 근거에 기반한다”며 “당뇨병 치료의 초기선택 단계에서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 신장질환의 유무를 고려해야 한다”고 강조했다.

ACC

현시점에서 특히 주목을 받고 있는 대목은 내분비학계에서 일고 있는 혈당강하제 선택기준의 변화에 심장학계가 동승하고 있다는 점이다. 심장학계는 더 나아가 제2형당뇨병 치료의 패러다임 전환까지 목소리를 내고 있다.

미국심장학회(ACC)는 북미·유럽 내분비학계의 당뇨병 관련 공동성명이 발표되고 얼마 지나지 않아 ‘제2형당뇨병·ASCVD 동반환자에서 심혈관 위험감소를 위한 신규요법’에 관한 전문가합의문(consensus statement)을 내놓았다. 합의문의 요지는 “심장학 임상의들이 ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자 치료 시에 심혈관 혜택이 입증된 혈당강하제 치료를 고려해야 한다”는 것이다.

제2형당뇨병 치료를 위한 혈당강하제 처방에 대해 심장학계가 공식적으로 목소리를 낸 것이다. 심장학계 또한 제2형당뇨병과 심혈관질환 위험증가의 인과관계를 지지하고 있다. ACC는 이번 전문가합의문에서 심혈관질환이 제2형당뇨병 환자의 합병증 이환 및 사망의 주된 원인이라는 점을 지적, “지난 20년간 제2형당뇨병 유병률은 증가한 반면, 이들 환자의 심혈관사건 위험증가에는 어떠한 변화도 없었다”며 두 질환의 인과관계를 해결할 마땅한 비책이 없었음을 인정했다.

당뇨병 치료 패러다임

하지만 제2형당뇨병 환자의 심혈관질환 2차예방을 직접 해결할 수 있는 혈당강하제가 등장했다. ACC는 “특정 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제에서 유의한 주요심혈관사건(MACE) 감소혜택이 확인됐다”며 “제2형당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방의 기회가 확대됐다”고 설명했다.

특히 ACC는 “제2형당뇨병 환자에서 심혈관 혜택을 입증받은 신규 혈당강하제의 등장으로 제2형당뇨병 치료의 패러다임이 큰 변화를 겪고 있다”고 밝혔다. “제2형당뇨병 환자의 치료가 혈당조절을 넘어서 종합적인 심혈관 위험감소 관리전략으로 방향을 틀고 있다”는 설명이다.

혈당강하제 선택

ACC는 임상에서 환자와 의사의 치료 선호도에 따라 특정 혈당강하제를 선택하도록 권고했다. 즉 △MACE와 심혈관사망 감소 △심부전 입원예방 △혈압강하 △경구투여제 등에 치료의 우선순위를 둔다면 SGLT-2억제제의 선택을 고려하도록 했다. 또한 △MACE와 심혈관사망 감소 △체중감소 △주1회 (피하주사) 용량 등이 선호되는 경우에는 GLP-1수용체작용제를 선택하는 쪽으로 임상치료를 안내했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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