급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자는 초기 스텐트 시술 뿐 아니라 환자의 예후를 개선시키기 위해 적절한 혈관 보호전략(지질·혈압·혈당 관리 및 항혈전제 사용)을 유지하는 것이 중요하다(그림 1). 하지만 이런 ACS 환자에서 일정 기간이 지나 안정화돼도 여전히 심혈관질환의 발생 위험이 높기 때문에, 지속적인 혈관 보호전략을 유지하는 것이 중요하다. 최근 유럽심장학회(ESC)에서도 만성관상동맥증후군(chronic coronary syndrome)이라는 용어와 개념을 만들어서 지속적인 관리의 중요성을 강조하고 있다(Eur Heart J. 2019 Aug 31).

급성심근경색증 환자의 위험도 평가

유럽 및 미국의 가이드라인에서 급성심근경색증 환자에서의 아스피린 및 ADP 수용체 억제제의 이중항혈소판요법(DAPT, dual antiplatelet therapy)을 적어도 1년 이상 사용하도록 권장하고 있다(Eur Heart J. 2018;39:213-260.; Circulation. 2016;134:e123-55.).  또한, 고위험군(Class II, A) 또는 중등도 위험군(II, B)에서는 심혈관사건의 발생 위험이 높아 장기적인 DAPT 사용에 의한 허혈성사건 억제 효과가 높다(Eur Heart J. 2019 Aug 31)(그림 2). 관상동맥질환에서 동맥경화증 진행이 심하고, 동반된 스텐트 시술이 복잡한 경우 임상사건의 재발 위험은 당연히 높다. 또한 여러 대규모 연구에서 아래와 같은 임상 상황을 가진 환자는 아스피린 이외에 추가적인 항혈전제 사용이 효능-위험도 평가에서 우월함을 보여 준다.

혈전예방을 위한 적절한 장기 항혈전제 요법

최근의 여러 연구들을 통해 혈전 생성은 혈소판-트롬빈(thrombin)간의 상호 작용을 주요 매개체로 하고 있고, 이들의 적절한 조절은 장기적인 혈전 생성의 예방을 위해서 필수적이다는 것을 알게됐다. 또한 장기적인 2차예방 목적으로 사용돼 온 아스피린의 혈소판 억제 효과가 제한적이고 동반된 위장관출혈 부작용이 상대적으로 높다는 것을 알게 되면서 ADP 수용체 억제제의 임상적 사용이 점차 증가하고 있다.

오랜 동안 사용되어 온 와파린(warfarin)을 대체해 출혈 위험이 적은 비비타민K길항제 경구용항응고제(NOAC)가 임상에서 사용 가능하게 되면서 이에 대한 관심도 증가하고 있다. COMPASS 연구에서 안정화된 심혈관질환 환자에서 아스피린 단독요법에 비해 아스피린 + 저용량 NOAC 추가요법(리바록사반[rivaroxaban] 2.5 mg 1일 2회)은 허혈성 임상사건을 24% 감소시켰다(~60%: 심근경색 과거력)(N Engl J Med. 2017;377:1319-1330). 따라서 최근의 가이드라인에서도 고위험군 관상동맥질환에서 저용량 아스피린에 아래와 같은 약제 추가의 이제요법 사용을 추천하고 있다(Eur Heart J. 2019 Aug 31.)(표 1). 약제 선택 시 가장 문제가 되는 것은 ADP 수용체 억제제와 저용량 NOAC 중 어떤 약제를, 어떤 경우에 선택할지에 대한 보다 근거 있는 가이드라인 또는 검사 방법 제시가 되겠다.

한국인 환자에서의 고민거리(“East Asian Paradox”)

서양인에 비해 동아시아인에서 항혈전제 사용 효과는 상대적으로 낮고 출혈 위험이 높아, 서양인 환자를 대상으로 제시되는 가이드라인을 그대로 도입하기 보다는 효과-위험비를 최대화하기 위해 동아시아인 환자를 기반으로 한 개량형 치료지침의 필요성이 대두되고 있다(정영훈 교수; “East Asian Paradox”, Nat Rev Cardiol. 2014;11:597-606).

1) “한국인에 적합한 항혈전제 용량 찾기”: 일본인 ACS 환자를 대상으로 진행된 PRASFIT-ACS 연구에서 프라수그렐 3.75 mg은 클로피도그렐에 비해 허혈성 임상사건 23% 감소 및 비슷한 출혈 위험도를 보여 주었다(Circ J. 2014;78:1684-92.). COMPASS 연구에서도 저용량 NOAC 추가는 서구인에 비해 동아시아인에서 위중한 출혈 발생 위험이 높아졌다(아스피린 단독치료에 비해 1.2% 대 2.1% 증가)(N Engl J Med. 2017;377:1319-1330).

2) “한국인에 적합한 DAPT 사용기간 찾기”: 전문가 합의를 통해 “고위험 출혈군”(HBR, high bleeding risk)의 기준이 제시됐고, HBR 환자에서는 DAPT 기간 축소를 고려해 볼 수 있겠다(Circulation. 2019;140:240-261.)(그림 3). 하지만 HBR 기준에 인종적인 고려는 아직 없는 상태다. 최근의 메타분석 연구에서 항혈소판제의 종류에 상관 없이(아스피린 단독요법 또는 DAPT) 서구인(n = 7913)에 비해 동아시아인(n = 8605)은 허혈성사건 발생률은 낮았고(0.8% 대 1.8%) 위중한 출혈 위험은 높았다(0.6% 대. 0.3%)(Thromb Haemost. 2019;119:149-162.). 따라서 효과-위험비로 예측되는 적절한 DAPT 사용기간도 인종간 차이가 있을 수 있다.

한국인 환자에서의 해결 방법

서구인에 비해 한국인은 보다 섬세한 약제 선택 및 경과 관찰이 필요하다. 이전에 복용하지 않던 항혈전제 요법을 시작하는 초기에 출혈 위험이 증가하고, 특히 위장관 출혈이 증가하므로 가능한 PPI 사용을 고려해야 한다. 또한, 약제 복용 중에 발생하는 반복되는 경미한 출혈 또는 호흡곤란의 불편함을 무시하지 말고, 이를 해결할 수 있는 임상적 방법을 발굴해 내야 한다.

한국인 심근경색증 환자에서 항혈전제 사용과 관련된 이슈 해결을 위해 많은 방침이 제시되고, 관련 연구들이 현재 진행 중이거나 준비 중이다. 이를 통해 향후 한국인 맞춤형 치료 및 가이드라인 제정에까지 이를 수 있기를 기대한다.

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