고혈압은 전세계적으로 관상동맥질환 같은 죽상동맥경화성 혈관질환의 주요한 독립적 위험인자다. 관상동맥질환과 고혈압 사이에는 강력한 역학적 연관성이 있다. INTERHEART 연구에서 심근경색증 위험 중 50%는 지질(lipids)이 원인이며, 고혈압은 25%에서 원인이었다. 또 한국인을 대상으로 한 연구결과에서 고혈압의 유병률은 성인 인구에서는 약 25%였으나 급성 심근경색증 환자에서는 약 50%였다.

오래전부터 알려진 사실은 수축기혈압이 높을수록 관상동맥질환 및 뇌졸중에서 높은 사망률을 초래하며, 혈압의 하강이 심혈관계 위험도를 감소시킨다는 것이다. 혈압 치료의 이점은 심근경색증의 위험도 감소이고, 항고혈압치료의 무작위연구들(RCTs)에 대한 최근의 메타분석에서는 수축기혈압이 10mmHg 감소할 때마다 관상동맥질환은 17%가 감소했으며, 이와 유사한 위험도 감소가 더 강력한 혈압조절을 통해서 이루어지는 것으로 보고됐다.

높은 혈압을 정상 범주로 감소시키는 것은 심혈관질환과 뇌졸중의 위험도를 감소시키지만 최적 혈압목표에 대해서는 아직 불일치(inconsistency)가 있으며, 특히 관상동맥질환에서 치료후 혈압과 심혈관계 성적(outcomes) 사이의 ‘J-커브 관계성(J-curve relationship)’의 존재 여부에는 불일치가 있다. 이는 낮은 이완기혈압은 심장 작업량(cardiac workload)은 감소시킬 수 있으나 관상동맥 관류(perfusion)를 저해시킬 수 있기 때문이다.

고혈압 치료를 받은 안정형 관상동맥질환 환자 2만 2672명에 대한 최근의 분석에서는, 중앙값 5년의 추적 후 수축기혈압 140mmHg 이상과 이완기혈압 80mmHg 이상인 경우는 각각 심혈관사건 위험 증가와 연관이 있었다. 또한 수축기혈압 120mmHg 미만과 이완기혈압 70mmHg 미만인 경우도 각각 위험 증가와 연관이 있었다.

유사한 소견이 다른 무작위자료의 분석에서도 보고됐다. ‘J-커브 현상’이 재관류치료를 받은 관상동맥질환 환자에서의 존재 여부는 아직 불확실하다. 다른 한 분석에서는 증가된 심혈관 위험도가 있는 고혈압 환자에서조차 ‘J-커브’가 지지되지 않았다. 한 예로 ONTARGET 연구에 등록된 울혈성 심부전이 없는 관상동맥질환 환자들에서는 혈압을 과도하게 감소해도 심근경색증의 위험도에는 거의 영향이 없었으며, 뇌졸중의 위험도는 낮은 것으로 나타났다.

그러므로 관상동맥질환 환자에서는 대략 130/80mmHg 미만의 목표 혈압은 안전하게 권고될 수 있겠으나, 120/70mmHg 미만의 혈압 유지는 권고되지 않는다. 이는 2017년 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 고혈압 치료지침과 2018년 유럽심장학회(ESC) 고혈압 치료지침에서 권고되는 사항이다(표 1). 2018년 대한고혈압학회의 치료지침에서는 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 떨어뜨린 연구들에서 심뇌혈관질환 예방에 대한 효과는 일관성이 부족하지만, 메타분석과 SPRINT 연구를 참고해 수축기혈압을 가급적 130mmHg에 가깝게 조절할 것을 고려하도록 권고하고 있다.

그러나 심근경색증 환자에서의 최적 혈압 목표는 미국, 유럽, 그리고 국내의 주요한 치료지침들에서 아직 명확히 정의돼 있지는 않다. 이는 심근경색증 환자군에서 혈압감소의 효과를 특별히 보기 위한 대규모 임상연구들이 진행된 적이 없기 때문이다. 국내에서 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행받은 급성 심근경색증 환자 1만 337명의 분석연구에서 2년간 추적관찰결과 혈압 조절과 주요심장사건 발생은 ‘U-커브 현상’을 보였다. 주요심장사건의 최저발생률은 혈압의 5분위 중에서 평균 수축기혈압 112mmHg와 평균 이완기혈압 73mmHg인 분위와 유의하게 연관돼 있었다(그림 1, 2). 이 분석에서 임상추적동안 혈압의 과도한 하강은 불량한 예후와 연관됨을 보여주었다.

요약하자면 관상동맥질환의 최적 혈압목표는 국내외 주요 치료지침들에서 130/80mmHg 미만으로 권고되며, 120/70mmHg 미만으로는 권고되지 않는다. 심근경색증 환자군에서 혈압감소의 효과를 특별히 보기 위한 대규모 임상연구는 진행된 적이 없어서 주요 치료지침들에서 심근경색증에서의 최적 혈압 목표에 대한 언급은 없다.

국내 분석에서 재관류술을 시행받은 심근경색증 환자에서 과도한 혈압의 감소는 불량한 예후와 연관이 있었으며, 112/73mmHg 미만의 혈압은 불량한 임상결과와 연관이 있었다. 이는 향후 대규모 무작위 연구에서 검증이 되어야 할 사안이다.

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