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아시아 심근경색증 가이드라인 목전
- 한국인 급성심근경색증 약물요법 컨센서스 발표

- 서양인과 다른 한국인 특성 반영…지질강하 전략은 같은 방향
  • 임세형 기자
  • 승인 2020.01.30 16:28
  • 호수 82
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심장질환은 단일장기 사망원인으로 평가하면 세계 1위의 사인이다. 남녀 모두에서 높은 사망률을 보이고(2018년 기준 남성 10만명 당 60.9명, 여성 63.9명), 사회고령화에 따라 지속적인 증가추세를 보인다(2008년 10만명당 43.4명→2018년 62.4명). 그리고 심장질환의 중심에 심근경색증이 있다. 

심근경색증 관리는 1차예방과 2차예방으로 구분된다. 결과적으로 위험인자 조절전략과 급성기의 적절한 치료전략이 핵심이 된다. 이에 미국 및 유럽에서는 심혈관질환 위험인자와 심근경색증 관리 가이드라인을 업데이트해 왔다. 대표적으로 최근 유럽 가이드라인에서는 심혈관질환 1·2차예방을 위한 1차전략으로 스타틴을 권고하는 동시에 고위험군에 대한 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표수치를 55mg/dL까지 하향해 제시했다. 

하지만 서양인에 초점을 맞추고 개정되고 있는 가이드라인을 한국인, 나아가서 아시아인에게 여과 없이 적용될 수 있는가라는 의문은 늘 꼬리표로 붙어있다. 그리고 한국인급성심근경색증등록사업(KAMIR) 연구팀은 이에 대한 해답을 최근 대한심장학회 추계학술대회(KSC 2019)에서 컨센서스 형태로 발표했다.

국내 급성심근경색증 약물요법은?

KAMIR 연구팀이 발표한 한국인 급성심근경색증 약물요법에 대한 전문가 컨센서스는 서양인과 다른 한국인 환자의 특성을 반영했다는 점에서 의미가 있다. 가이드라인이 아닌 전문가 컨센서스 형식이라는 점에 대해서는 국내 무작위 대조군 임상시험(RCT)이 부족한 상황에서 임상현장에서 관리전략 업그레이드가 필요한 급성심근경색증 약물요법을 다듬는 것에 무게추를 뒀다는 설명이다.

- 혈전치료

혈전치료 전략은 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행이 가능한 의료기관과 가능하지 않은 의료기관으로 분류해서 제시했다. 우선 PCI를 시행할 수 없는 의료기관에서 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 환자에게 2시간 내 PCI 시술이 불가능할 때 섬유소용해 치료를 시행하도록 했고, 75세 이상 환자에게는 절반 용량의 테넥테플라제를 투여하도록 했다. 섬유소용해치료가 끝난 후에는 PCI가 가능한 의료기관으로 전원할 것을 권고했다. PCI가 가능한 의료기관에서는 섬유소용해치료를 성공적으로 시행한 후 2~24시간 이내에 선택적 조영술을 시행한다.

- PCI 관련 약물요법

PCI 전후 약물로는 금기사항이 없는 한 고강도 P2Y12억제제인 티카그렐러(180mg)나 프라수그렐(60mg)을 권고했고, STEMI 환자에서는 PCI 전후 시점에 클로피도그렐(600mg)을 사용할 수 있다고 적시했다. 이와 함께 미분획헤파린이 저분자량헤파린보다 우선하지만, 저분자량헤파린(에녹사파린 등)도 사용할 수 있다는 내용도 포함됐다. 

- 베타차단제

베타차단제와 관련해서는 초기부터 장기간 사용할 것을 강조했다. 금기사항이 없는 한 재관류술 여부에 상관없이 모든 환자에게 초기부터 베타차단제 치료를 시행하도록 했다. 특히 심부전 ± 좌심실박출량 40% 이하인 환자에게는 장기간 투여도 고려하도록 했다. 금기사항으로는 심부전 징후, 활성 천식, 반응성 기도질환 등이 꼽힌다.

- RAAS억제제

레닌안지오텐신알도스테론계(RAAS)억제제에서는 우선 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)를 권고했다. ACEI는 심부전, 좌심실박출률 40% 이하, 경색이 있는 모든 급성심근경색증 환자에게 24시간 이내에 투여한다. 안지오텐신수용체차단제(ARB), 특히 발사르탄은 ACEI 대안으로 제시했다. 여기에 더해 금기사항이 없는 모든 STEMI 환자에게는 ACEI를 고려해야 한다는 내용도 강조했다.

- 항혈전요법

서양 환자 대상 권고사항과 가장 차이가 나는 부분 중 하나인 항혈전요법에서는 표준용량의 강력한 P2Y12 억제제 사용 시 출혈 위험이 높아질 수 있고 특히 뇌졸중 병력, 고령, 저체중, 출혈재발 위험이 있는 환자에서 주의가 필요하다고 당부했다. 이와 같은 맥락에서 이중항혈소판요법(DAPT) 후 위장관출혈 병력이 있는 환자에서는 프로톤펌프억제제(PPI) 사용을 권고했고, 위장관출혈 위험이 낮은 환자에서도 동아시아 환자에서는 PPI나 H2수용체길항제 투여를 고려할 수 있다고 부연했다.

이와 함께 출혈이나 호흡곤란 등으로 티카그렐러 및 프라수그렐 등 강력한 P2Y12억제제를 중단해야 할 때는 클로피도그렐로 전환하도록 했다.

또 정기적인 유전자 또는 혈소판기능검사는 항혈소판치료시 권고하지 않았지만, 허혈 또는 출혈사건 위험도가 높은 동아시아 환자에서는 고려할 수 있다는 단서조항을 붙였다. 여기에 더해 출혈위험이 높거나 장기간 DAPT 치료에 내약성이 없을 때 DAPT 기간 단축도 고려하도록 했다.

- 지질

지질 관리전략에서는 고강도 LDL-C 강하전략을 취했다. 금기사항이 없는 한 STEMI 후 가능한 빠른 시점에 고강도 스타틴 요법을 시작하고 장기간 지속할 것을 권고했다. 모든 STEMI 환자의 공복 지질 프로파일을 빠른 시간 안에 개선시켜야 한다는 방향을 제시한 것이다.

목표 LDL-C 수치로는 베이스라인 대비 50% 이상 감소 및 55mg/dL 미만으로 제시했다. 또 최대용량 스타틴에도 불구하고 LDL-C가 55mg/dL 이상인 경우에는 에제티미브 또는 PCSK9억제제와 병용요법을 권고했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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