Q. SGLT-2억제제의 위치를 정리한다면?

SGLT-2억제제는 주요 임상시험을 통해 심혈관질환 혜택이 확인되면서 가이드라인에서 주요 치료제로 다뤄지고 있다. 작년에 이어서 올해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 단백뇨가 있거나 신장기능이 감소된 환자에서 eGFR만 적절하다면, 우선적으로 SGLT-2억제제를 권고하고 있다. 최근 임상적 근거에서 혜택이 확인된 약물들에 무게를 두고 있다는 점이 핵심이라고 할 수 있다. 대한당뇨병학회 2019년 진료지침에서도 임상적 혜택이 확인된 근거들을 기반으로 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체에 대한 비중을 높게 두고 있다.

Q. 당뇨병 환자에서 신장 합병증의 비중, 얼마나 되나?

국내  당뇨병 환자 중 3분의 1은 진단 당시 신장 합병증이 동반되는 것으로 나타난다. 추정사구체여과율(eGFR) 60mL/min/㎡ 미만이거나 미세단백뇨가 있는 것으로 나타나고 있다. 또 대한신장학회 자료에서는 투석받는 환자 중 50%는 당뇨병이 원인으로 나타나고 있다. 당뇨병 환자에서 신장기능 보존은 합병증 예방뿐만 아니라 투석 위험을 줄이기 위한 중요한 전략이 된다. 게다가 미세단백뇨가 있는 경우에는 심혈관질환 위험이 높다는 점 역시 전반적인 심혈관질환의 위험도를 나타내는 지표이자 합병증 관리의 중요성을 보여준다.

Q. 신장기능이 감소된 환자에서 SGLT-2억제제의 혜택이 보고되고 있다. 임상현장에서 어떻게 해석해야 하나?

SGLT-2억제제의 경우 사구체로 배출되는 포도당을 신세뇨관에서 재흡수하는 SGLT-2 통로를 억제해 소변으로 포도당 배출을 증가시키는 기전이다. 즉 사구체 기능이 좋을 때 혈당강하 효과가 좋기 때문에 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 이상, 일부 연구에서는 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 이상에서 혈당 강하효과가 좋은 것으로 나타났다. 하지만 그 이하 수치에서는 혈당 감소효과가 낮다.

eGFR이 낮은 당뇨병 환자에서는 SGLT-2억제제 사용에 제한이 있다. 하지만 이는 약물사용으로 인한 신장손상때문이 아니라, 혈당강하 효과가 낮다는 점에 초점을 맞춘 부분으로 풀이할 수 있다.

Q. SGLT-2억제제의 신장 관련 혜택을 보고한 대표적인 연구를 꼽는다면?

대표적으로 DECLARE-TIMI 58 연구 하위분석에서는 다파글리플로진이 신장 특이적 아웃컴(composite renal-specific outcome) 47% 낮췄고, eGFR이 40% 이상 감소해 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만으로 지속적으로 유지된 비율도 46% 줄였다. 또 말기신장질환 또는 신장 원인 사망 역시 낮춘 것으로 나타났다.

또 올해 초에 발표된 다국가 관찰 코호트 연구인 CVD-REAL 3 연구에서도 평균 14.9개월을 추적관찰한 결과 SGLT-2억제제군에서 eGFR 감소정도가 적었고, eGFR 50% 이상 감소 또는 말기신장질환의 위험도 51% 낮았다. CVD-REAL 3 연구에서 환자들이 복용한 SGLT-2억제제 중 다파글리플로진은 50% 이상이었고, 엠파글리플로진, 카나글리플로진, 이프라글리프로진, 토포글리플로진, 루세오글리플로진이 적용됐다. 신장 아웃컴 개선 효과가 SGLT-2억제제의 계열 효과라는 점에 힘을 실어주는 부분이다.

한편 DECLARE-TIMI 58 연구에서는 인종적 차이를 분석한 결과 인종적 차이에 상관없이 효과가 좋은 것으로 보고된 바 있다. 이에 DAPA-CKD 등 차후 아시아 환자들을 대상으로 한 연구에서도 SGLT-2억제제의 동일한 혜택을 확인할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

Q. 최근까지의 근거를 종합했을 때 SGLT-2억제제를 우선 고려할 수 있는 당뇨병 환자군을 정리한다면?

근거에 기반한 관리전략을 적용할 수 있을 것으로 본다. 이에 당뇨병 환자 중 단백뇨가 있거나 eGFR이 45mL/min/1.73㎡ 이상이지만 감소할 위험이 높은 환자, 심혈관질환 병력이 있고 심부전이 있을 경우에 우선 적용할 수 있다. 이와 함께 체중, 혈압, 지질에 대한 다면발현효과(pleiotropic effect)를 고려해 비만, 고혈압, 고중성지방혈증 등 대사증후군 인자를 동반하고 있는 환자에서도 혜택을 기대할 수 있다. 추가적으로 SGLT-2억제제는 인슐린 분비와 독립된 기전이기 때문에 저혈당 위험이 높은 환자에서도 고려할 수 있다.

Q. 처방 시 주의해야할 점은?

SGLT-2억제제 처방 후 1~2개월동안은 환자들이 갈증을 느끼기 쉽다. 이럴 경우 물을 많이 마시게 되는데, 환자들이 혈당이 나빠졌거나 몸에 다른 이상이 있는 것으로 오해할 수 있다. 이에 처방시 갈증, 야뇨증에 대한 설명이 필요하다. 또 여성을 중심으로 요로감염, 질염 등의 위험이 높기 때문에 위생관리에도 신경을 써야 한다는 점도 언급해야 한다. SGLT-2억제제의 위험 대비 혜택에 대한 설명이 필요하다는 것인데, SGLT-2억제제 복용이 궁극적으로 혈당조절, 체중감소, 혈압조절, 신장보호, 심부전 감소 등의 효과로 이어지기 때문에 실제 임상현장에서는 부작용을 감안하더라도 지속적으로 처방을 요구하는 경우도 많다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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