고혈압

‘Diabetes Fact Sheet In korea 2018’을 보면 우리나라 30세 이상 성인인구에서 당뇨병 환자의 55%가 고혈압을 동반하고 있다. 비당뇨병 환자와 비교하면 당뇨병 환자에서 고혈압이 동반될 가능성이 매우 높다. 때문에 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 혈압도 필히 공략해야 한다.

하지만 당뇨병 환자에서 고혈압 조절률은 69% 수준으로 아직 상당수가 혈압치료를 제대로 받지 못하고 있다. 미국의 상황도 크게 다르지는 않다. ADA는 이를 고려해 당뇨병 환자에서 고혈압 관리전략에 대한 권고안을 제시하고 있다.

목표혈압

ADA는 당뇨병·고혈압 동반이환 환자의 혈압조절과 관련해 심혈관질환 위험도에 따라 강력 또는 완화된 목표치를 권고하고 있다. 먼저 심혈관질환 고위험군에 해당하는 동반이환 환자에게는 이전보다 강하게 혈압을 조절하도록 했다.

즉 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력자 또는 10년내 ASCVD 발생위험이 15% 이상인 당뇨병·고혈압 동반이환 환자들은 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.

반면 심혈관질환 저위험군(10년내 ASCVD 발생위험 15% 미만)으로 분류되는 동반이환 환자에게는 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 권고, 환자의 임상특성에 따라 유동적인 혈압강하를 주문했다.

목표혈압 권고안

- 심혈관질환 고위험군(ASCVD 병력자 또는 10년내 ASCVD 발생위험 15% 이상)인 당뇨병·고혈압 동반이환 환자는 130/80mmHg 미만으로 혈압을 조절하는 것이 적절할 수도 있다.

- 심혈관질환 저위험군(10년내 ASCVD 발생위험 15% 미만)인 당뇨병·고혈압 동반이환 환자는 140/90mmHg 미만으로 혈압을 조절한다.

항고혈압제 선택

당뇨병 환자의 항고혈압제 치료와 관련해서는 “진료실혈압이 140/90mmHg 이상인 경우, 혈압 목표치 달성을 위해 생활요법에 더해 약물치료를 시작해야 한다”고 강조했다. 진료실혈압이 160/100mmHg 이상인 환자에게는 생활요법에 더해 당뇨병 환자에서 심혈관사건 감소효과가 입증된 2개 항고혈압제를 병용하거나 복합제 치료를 시작하도록 했다(그림).

특히 “항고혈압제 치료 시에 심혈관사건 감소효과를 입증받은 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 티아지드 이뇨제, 디하이드로피리딘 칼슘길항제(CCB) 등이 치료선택에 포함돼야 한다”며 혈압강하력과 더불어 심혈관 보호효과를 강조했다.

한편 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 알부민/크레아티닌 비율이 300mg/g 이상(A) 또는 30~299mg/g(B)인 경우 ACEI 또는 ARB가 1차치료로 권고된다고 밝혔다. 대부분의 환자에서 혈압목표치 달성을 위해 항고혈압제 병용요법이 요구된다는 설명도 덧붙였다.

이상지질혈증

이상지질혈증 역시 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방에 필수적인 치료타깃이다. ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2018’을 보면,  당뇨병 유병자의 35%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있다. 반면 당뇨병 유병자 10명 중 4명만이 LDL콜레스테롤 조절 목표치를 달성하고 있는 것으로 집계됐다.

ADA 가이드라인 역시 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 관리를 주요 치료타깃으로 간주하고 있다. 올해 가이드라인은 지난해와 같이 이상지질혈증 치료에 있어 지질 목표치를 제시하지 않고, 스타틴의 강도에 따라 차별화하도록 했다.

혈당조절부터

가이드라인에서는 먼저 “중성지방(TG) ≥ 150mg/dL, HDL콜레스테롤(HDL-C) 남성 ＜ 40mg/dL·여성 ＜ 50mg/dL인 당뇨병 환자에서 생활요법을 강화하는 한편 혈당조절을 최적화하도록 요구했다.

고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증과 당뇨병의 상관관계를 고려해 이상지질혈증 고위험 단계에서부터 적극적인 혈당조절을 권장한 것이다.

스타틴 1차예방

ADA는 연령, ASCVD 병력, ASCVD 위험인자 여부 등 환자의 위험도에 따라 중강도에서 고강도의 스타틴 치료를 권고했다. 특히 심혈관질환 1차와 2차예방 전략으로 나눠 스타틴을 권고한 것이 주목된다.

우선 심혈관질환 1차예방 목적의 스타틴은 20~39세 연령대로 추가적인 ASCVD 위험인자가 있는 당뇨병 환자에게 생활요법과 함께 치료를 시작하도록 권고했다. 더불어 40~75세 연령대에 ASCVD 병력이 없는 당뇨병 환자들은 생활요법에 더해 중강도 스타틴으로 치료를 시작하도록 했다.

심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자, 특히 ASCVD 위험인자가 여럿 있거나 50~70세 연령대인 경우에는 고강도 스타틴 치료를 권장했다. 한편 “10년내 ASCVD 발생위험이 20% 이상인 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 수치를 50% 이상 감소시키기 위해 최대내약용량 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 더하는 것이 타당할 수도 있다”는 권고도 이어졌다.

2차예방

심혈관질환 2차예방과 관련해서는 가장 우선적으로 ASCVD 병력이 있는 모든 연령대의 당뇨병 환자에게 고강도 스타틴 요법이 적용돼야 한다는 입장이다.

특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자들은 심혈관질환 초고위험군(very high risk)으로 간주해, 최대내약용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 이상인 경우 에제티미브 또는 PCSK9억제제를 더해 치료하도록 주문했다. 이 경우 비용이 더 저렴한 에제티미브가 선호될 수도 있다는 설명이다.

오메가-3지방산

중성지방 조절에 대해서는 오메가-3지방산 제제인 아이코사펜트 에틸 만이 유일하게 언급됐다. ADA는 먼저 “공복 중성지방 수치가 500mg/dL 이상인 당뇨병 환자에서 췌장염 위험을 줄이기 위해 약물요법을 고려해야 한다”고 밝혔으나 구체적인 제품은 거론하지 않았다.

공복 중성지방 수치가 175~499mg/dL인 중등도 고중성지방혈증·당뇨병 환자에게는 생활요법을 주문했다. 마지막으로 ASCVD 또는 여타 심혈관 위험인자가 있는 상태에서 LDL콜레스테롤은 잘 조절되나 중성지방이 135~499mg/dL로 높은 경우에는 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 스타틴에 아이코사펜트 에틸을 더해 치료하도록 권고했다.

이상지질혈증 약물 권고안

- 20~39세 연령대로 추가적인 ASCVD 위험인자가 있는 당뇨병 환자에 스타틴 치료시작

- 40~75세 연령대에 ASCVD 병력 없는 당뇨병 환자, 중강도 스타틴 치료시작

- ASCVD 위험인자 여럿 있거나 50~70세 연령대인 경우 고강도 스타틴 치료

- 10년내 ASCVD 위험 20% 이상인 당뇨병 환자는 LDL-C 50% 이상 감소 위해 스타틴에 에제티미브 추가

(이상 심혈관질환 1차예방 목적)

- ASCVD 병력 있는 모든 연령대 당뇨병 환자에게 고강도 스타틴 요법 적용

- ASCVD 병력의 당뇨병 환자는 심혈관질환 초고위험군

- 스타틴 치료에도 LDL-C 70mg/dL 이상인 경우 에제티미브 또는 PCSK9억제제 더해 치료

(이상 심혈관질환 2차예방 목적)

항혈소판요법

당뇨병의 종착역에는 심혈관질환이 기다리고 있다. 심혈관질환 발생에 혈소판 활성화에 의한 혈전 또는 색전증 위험이 주요인자로 작용한다.

때문에 당뇨병 환자의 심혈관사건(심근경색증, 뇌졸중, 심혈관 원인 사망)을 막기 위해서는, 심혈관질환 병력이 없을지라도 고위험군일 경우, 1차예방을 위해 혈전관리에 적극 나서야 한다. 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방과 관련해 항혈소판요법이 주요 전략의 하나로 간주되는 것도 이 때문이다.

아스피린

가이드라인에서는 우선 ASCVD 병력의 당뇨병 환자에게 심혈관질환 2차예방을 목적으로 아스피린(1일 75~162mg)을 사용하도록 했다. 아스피린에 불내약성인 경우에는 클로피도그렐(1일 75mg)을 대체수단으로 언급했다. 급성관상동맥증후군(ASC) 후에는 저용량 아스피린과 P2Y12억제제를 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)을 1년(A) 또는 그 이상(B) 사용하도록 권고했다.

ADA는 새 가이드라인에서 당뇨병 환자의 항혈소판요법에 아스피린을 1차선택으로 내세우고 있다. 다만 당뇨병 환자 전반에 적용하는 것은 아니다. 심혈관질환 고위험군에게만 1차예방 목적의 아스피린을 사용할 수 있다고 명시했다.

혈당강하제

ADA는 관상동맥질환 병력의 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방을 위한 치료전략 또한 제공하고 있다. 심혈관질환 2차예방을 목적으로 항고혈압제 치료와 함께 심혈관 보호효과를 나타내는 혈당강하제의 사용을 주문한 것이 특징이다.

우선 ASCVD 병력자에게 심혈관사건 위험감소를 위해 ACEI 또는 ARB 계열의 항고혈압제 치료를 적용하도록 권고했다. 특히 심근경색증 과거력이 있는 환자의 경우 사건 발생 후 최소 2년간 베타차단제 치료를 지속해야 한다고 강조했다.

ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에서 혈당강하제 선택과 관련해서는 생활요법과 함께 메트포르민으로 치료를 시작하고, 이어 심혈관사건 및 심혈관 사망률을 감소시킨 것으로 입증된 혈당강하제를 추가해 치료하도록 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>