CVD·체중·저혈당증·비용

특히 이번 가이드라인의 알고리듬에서는 약제특성에 기반한 혈당강하제 선택과 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 신장질환을 동반하거나 고위험군에 해당하는 당뇨병 환자들에게 특정 계열의 혈당강하제를 우선적으로 고려하도록 다시 한 번 강조한 것이 특징이다.

약물치료 알고리듬은 큰 틀에서 작년과 같은 모양새를 하고 있다. 약제선택의 가장 중요한 기준은 역시 환자 및 약제의 특성이다. 환자의 임상특성, 즉 △ASCVD 또는 심부전이나 신장질환을 동반했느냐 △저혈당증의 영향이 어느 정도인지 △체중이 치료의 중요한 변수로 등장하는지 △약물치료에 소요되는 비용은 어느 정도인지 등으로 환자를 구분하고 이에 적절히 대응할 수 있는 혈당강하제를 선택하도록 했다.

1차치료

하지만 앞서 제시된 기준에도 불구하고 생활요법과 함께 1차로 선택되는 단독 약물요법은 메트포르민이 여전히 부동의 위치를 고수하고 있다. 메트포르민은 금기사항이 없는 한 제2형당뇨병 진단과 동시에 치료를 시작해야 하는 약물로 명시됐다.

ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 위치를 지지했다. 혈당조절 효과를 기본으로 비용, 안전성, 심혈관 혜택 측면에서 좋은 점수를 받았다.

메트포르민 권고안

- 제2형당뇨병 환자 치료를 위한 약물요법으로 메트포르민이 선호된다.

- 메트포르민 투여 후 불내약성이나 금기사항이 없는 한 치료는 계속돼야 한다.

- 인슐린을 비롯한 여타 계열 혈당강하제들이 메트포르민 치료에 병용돼야 한다.

2차선택

메트포르민 치료에도 불구하고 당화혈색소(A1C)가 목표치를 웃도는 경우에는 2차선택으로 병용제를 선택할 수 있도록 했는데, 여기서부터 환자의 임상특성이 약제특성과 주요 선택기준으로 작용하기 시작한다.

ADA는 우선적으로 혈당강하제의 선택에 있어 환자 중심의 접근법을 적용하도록 강조, △환자의 동반질환(ASCVD), 심부전(HF), 만성신장질환(CKD) △저혈당증 위험 △체중증가 위험 △부작용 위험 △비용 △ 선호도 등을 기준으로 삼도록 했다.

2019년 가이드라인

특히 ADA는 지난해 가이드라인에서부터 ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에게 특정 계열의 혈당강하제를 우선 선택하도록 새롭게 권고한 바 있다. ADA는 “ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에게 사용하는 혈당강하제로는 심혈관 임상혜택이 입증된 SGLT-2억제제(SGLT-2I)와 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)가 권고된다”고 밝혔다.

또한 “HF을 동반하고 있거나 위험이 높은 환자에게는 SGLT-2억제제가 선호된다”고 부연했다. 신장질환과 관련해서는 CKD를 동반한 제2형당뇨병 환자의 경우 CKD나 심혈관사건 또는 두 질환의 위험을 모두 감소시킨 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제의 사용을 고려하도록 권했다.

2020년 가이드라인

한편 올해 알고리듬에서는 ADA는 “ASCVD 병력자 또는 고위험군, 신장질환이나 심부전 병력자인 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

지난해에는 ASCVD 병력자에만 국한됐던 두 약제의 선택범위가 병력자 또는 고위험군으로까지 확대된 것이 올해 가이드라인의 특징이다. ASCVD 고위험군은 △55세 이상 연령대에 △관상동맥·경동맥·하지동맥(lower extremity artery) 협착이 50% 초과인 경우 또는 △좌심실비대(LVH)에 해당하는 환자로 정의했다.

타 계열 약제선택 권고안

- ASCVD 병력자 또는 고위험군, 신장질환이나 심부전 병력자인 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제가 권고된다.

저혈당증·체중·비용

ASCVD 또는 HF·CKD가 없는 환자의 경우에는 저혈당증과 체중증가 위험 그리고 비용 등이 약제선택 시 고려사항으로 제시됐다. 예를 들어 저혈당증 위험을 최소화시킬 필요가 최우선인 환자에게는 DPP-4억제제(DPP-4I), GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제, 티아졸리딘디온계(TZD) 등이 2차선택으로 권고됐다.

또한 체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT-2억제제가 병용선택으로 이름을 올렸다. 비용이 주된 이슈로 작용하는 경우에는 설폰요소제(SU)와 티아졸리딘디온계가 주된 선택으로 자리하는 식이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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