A1C 정기검사

혈당조절에 있어서는 당화혈색소(A1C)가 주된 기준으로 자리하고 있다. 때문에 대부분의 가이드라인에서는 A1C 검사를 정기적으로 시행할 것을 주문하고 있다. 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 A1C를 기준으로 목표치를 제시하고 있기 때문에 정기적인 검사를 주문하고 있다.

A1C 검사 권고안

- 치료 목표치에 도달했고 안정적인 혈당조절이 유지되는 환자의 경우 적어도 1년에 두 번의 A1C 검사를 실시한다.

- 약물요법을 변경했거나 치료 목표치에 도달하지 못하는 경우 연중 분기마다 A1C 검사를 실시한다.

환자 맞춤형 치료

매년 업데이트되는 ADA의 가이드라인이지만, 전통적으로 고수해 온 한 가지 원칙이 있다. 바로 환자 중심 접근법, 즉 환자 맞춤형 치료전략에 무게를 둔다는 것이다. 이는 환자의 임상특성을 제1인자로 고려해, 이에 맞는 치료전략을 수립하라는 주문이다.

전통적 맞춤형 접근법은 혈당조절 목표치를 설정하는 데도 적용된다. 제2형당뇨병은 인슐린분비능과 인슐린저항성을 비롯해 매우 다양한 발병루트를 거치기 때문에 환자들이 광범위한 스펙트럼에서 다양한 특성을 나타낸다. 당뇨병 이환기간, 연령, 성별, 동반질환, 심혈관질환 위험도 등에 따라 임상특성이 다변화돼 있는 것은 물론 치료에 대한 반응과 궁극적인 합병증 예후도 제각각이다.

ADA는 당뇨병의 다양한 유병특성에 근거해 혈당조절에 있어 ‘one-size-fits-all’ 방식의 획일적인 접근법 대신 혈당강하제의 부작용 위험(특히 저혈당증)과 환자의 연령·건강상태 및 여타 특성을 고려해 위험 대비 혜택을 극대화할 수 있는 개별화 전략이 요구된다는 점을 누차 강조해 왔다.

A1C 기준점 7%

결론은 환자의 임상특성에 따라 혈당조절 목표치 또한 다양한 값을 적용할 수 있다는 것이다. 그렇다고 기준점이 없는 것은 아니다.

ADA는 A1C 7%를 혈당조절 목표치의 기준으로 제시하고 있다. 7% 미만으로 조절하는 것이 가장 타당하다는 것. 미국은 “비임신 성인에서 A1C 7% 미만으로 혈당을 조절하는 것이 적절하다(A)”는 입장을 올해도 어김없이 유지했다.

더 강하게, 덜 엄격하게

하지만 7% 기준이 황금률은 아니다. 여기서 ADA의 환자 맞춤형 접근법이 빛을 발하는데, 환자의 특성에 따라 7%를 기준으로 강·약의 변화가 가능하다. ADA는 모든 당뇨병 환자에게 일괄적으로 7% 기준을 적용하도록 강요하지 않았다. 특정 지점을 하나의 잣대로 삼아 환자와 질환양상에 따라 보다 강하게 또는 덜 엄격하게 혈당을 조절할 수 있도록 했다.

ADA는 혈당조절 목표치와 관련해 “저혈당증을 비롯해 여타 부작용 위험 없이 치료가 가능한 일부 선택적 환자군에게는 보다 엄격한 A1C 목표치를 적용, 6.5% 미만조절도 타당할 수 있다”고 밝혔다. 보다 엄격한 치료에 적합한 환자군은 △짧은 당뇨병 이환기간 △장기간 기대수명 △심혈관질환 무병력자 △생활요법 또는 메트포르민으로만 치료받는 제2형당뇨병 환자 등을 포함한다.

또 보다 강력한 혈당조절과 달리 “△중증 저혈당증 병력 △제한된 기대수명 △미세혈관·대혈관합병증 진행 △광범위한 동반질환 △혈당조절이 어려운 장기간 이환 환자 등에게는 완화된 A1C 목표치로 8% 미만조절을 적용할 수도 있다(B)”며 환자특성에 따른 맞춤형 접근법을 제시했다.

혈당 목표치 권고안

- 비임신 성인의 A1C 목표치는 7% 미만이 적절하다.

- 임상의의 판단과 환자의 선호도에 근거해 중증의 저혈당증이나 여타 부작용 위험 없이 치료가 가능한 경우 A1C 6.5% 미만조절도 허용할 수 있다.

- 중증 저혈당증 병력, 제한된 기대수명, 진행성 미세혈관·대혈관합병증, 광범위한 동반질환, 장기간 이환 환자 등에게는 완화된 A1C 목표치로 8% 미만조절을 적용할 수도 있다

그림으로 보는 혈당 목표치

ADA는 가이드라인을 통해 맞춤형 혈당조절을 강조하는 동시에, 이를 간략한 그림으로 요약해 이해하기 쉽게 설명하는 친절함을 보인다. 그림에서는 A1C 목표치 7%를 기준으로, 환자가 나타내는 임상특성 즉 △저혈당증 및 약제 부작용 위험 △당뇨병 이환기간 △기대수명 △주요 동반질환 △혈관합병증 등의 정도에 따라 혈당조절 강도를 차별화할 수 있도록 안내하고 있다.

일례로 동반질환이나 혈관합병증이 없으면 A1C 7% 미만보다 엄격하게, 심각한 수준이면 7%보다 높은 수치로 완화해서 혈당을 조절할 수 있다. 당뇨병 이환기간이 길고 기대수명이 짧은 고령환자에게는 7%보다 완화된 목표치로 혈당조절에 임하게 된다.

당뇨병을 신규 진단받고 기대수명이 긴 젊은 연령대에게는 보다 공격적인 혈당조절의 적용이 가능하다. 저혈당증 및 여타 약물 부작용 위험이 높고 낮음에 따라서도 보다 완화되거나 공격적인 혈당조절을 전략적으로 선택할 수 있다.

대한민국은?

한편 대한당뇨병학회(KDA)는 지난해 업데이트한 당뇨병 진료지침을 통해 미국과는 다른 혈당 목표치를 제시하고 있다. 가이드라인 업데이트 당시 초미의 관심사는 제2형당뇨병 환자에서 혈당, 혈압, 콜레스테롤을 어느 정도까지 낮춰야 하느냐였다.

먼저 혈당조절은 미국과 유럽 등지에서는 A1C 7% 미만조절에 힘을 실은데 반해 대한당뇨병학회는 6.5% 미만조절을 고수했다. 대한당뇨병학회 진료지침위원회는 격론 끝에 우리나라 제2형당뇨병 환자의 혈당을 보다 강하게 조절하도록 권고했다. 아주의대 김대중 교수(아주대병원 내분비대사내과)는 “제2형당뇨병 환자의 일반적인 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으로 할 것을 권고한다”고 명시했다.

다만 환자의 상태 등을 고려해 목표치를 개별화해야 한다는 단서조항도 뒤따랐다. “중증 저혈당의 병력 또는 진행된 미세혈관 및 대혈관합병증이 있거나, 기대여명이 짧거나, 나이가 많은 환자에서는 저혈당 등 부작용 위험을 고려해 혈당조절 목표를 개별화한다”는 설명이다.

저혈당증

한편 ADA는 혈당조절과 관련해 “저혈당증이 제1·2형당뇨병 환자의 혈당관리에 있어 주된 제한요인”이라며 저혈당증의 위험성을 강조하고 있다. 이 저혈당증 위험을 극복하기 위해 부작용 위험의 중증도 기준을 제시한 것도 ADA 가이드라인의 특징이다. 당뇨병 치료에 있어 저혈당증 위험을 최대한 낮춘 상태에서 혈당조절을 이뤄내기 위함이다.

ADA는 저혈당증이 제1·2형당뇨병 치료의 주요 제한요인이라는 점을 강조하며, 저혈당증 위험이 높은 환자들에게 내원 시 증상경험 여부(증상 혹은 무증상 저혈당)를 문진하고 저혈당증 예방법 및 치료법에 대해 교육하도록 주문했다.

저혈당증에 명확하게 대처하기 위한 전략의 일환으로 중증도 분류기준도 제시했다. 중증도는 3단계로 분류했다. 1단계(Level 1)는 혈당이 70mg/dL 미만인 상태로, 속효성 탄수화물 치료 또는 혈당강하제 용량조절이 필요할 정도로 낮은 수준이다. 2단계(Level 2)는 혈당 54mg/dL 미만, 3단계(Level)는 혈당수치에 관계없이 타인의 조력이 필요할 정도로 중증의 육체·인지장애 발생한 경우로 규정했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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