ARB + CCB

다양한 항고혈압제가 사용가능한 임상현장에서 널리 사용되고 있는 2제 병용요법은 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 칼슘길항제(CCB) 조합이다.

대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에 따르면 ARB + CCB의 처방률이 53.9%로 가장 높은 것으로 나타났다. 두 번째로 많이 처방된 병용요법인 ARB + 이뇨제가  27.1%의 비율을 보인다는 점을 고려하면 임상현장에서 ARB + CCB 병용요법의 선호도가 명확하게 높다는 점을 알 수 있다.

여기에 더해 유럽심장학회·고혈압학회(ESC·ESH) 2018년 가이드라인에서는 1차 치료전략으로 ARB + CCB를 필두로 한 2제 병용요법을 권고했고, 순응도를 감안해 단일약물 복합제(single pill)를 우선 선택하도록 했다.

ARB + CCB 병용요법 또는 ARB/CCB  복합제의 효과 및 안전성은 다양한 근거를 통해 구축돼 있다. 대표적으로 CCB 단독요법으로 관리되지 않는 환자들을 대상으로 ARB + CCB 병용요법을 적용한 연구들을 메타분석한 결과(J Thorac Dis. 2015) 전반적으로 ARB + CCB 병용요법은 CCB 단독요법 대비 혈압목표치 도달률이 59% 높았고, 수축기혈압 반응률은 27%, 이완기혈압 반응률은 28% 높았다. 또 유해사건 발생률은 12% 낮았다.

칸데사르탄, 아침고혈압 관리에 효과 

ARB/CCB 조합에서 CCB로는 암로디핀이 널리 사용되고 있는 가운데 ARB에는 다양한 약물이 적용되고 있다. 그 중 칸데사르탄 실렉세틸(candesartan cilexetil)은 장기간 작용하는 강력한 ARB로 꼽힌다.

칸데사르탄 실렉세틸은 고강도 장기작용 안지오텐신Ⅱ 1형 수용체 길항제로, 약물투여 후 48시간까지 혈압강하 효과가 지속되는 것으로 나타났다. 이는 사르탄 수용체의 결합에 따른 차이로 올메사르탄, 텔미사르탄, 발사르탄, 이르베살탄, 로사르탄 등 다른 ARB와 해리 반감기를 비교했을 때 칸데사르탄이 가장 긴 것으로 나타났다.

기전에서의 강점은 긍정적인 임상효과로 이어졌다. 일본 치바에서 진행된 연구(Clin Exp Hypertens. 2012)에서 일본인 아침고혈압 환자를 대상으로 칸데사르탄 외 ARB에서 칸데사르탄으로 전환했을 때의 혈압변화를 관찰했다. 칸데사르탄 외 ARB로는 로사르탄 50mg, 발사르탄 80mg, 텔미사르탄 40mg, 올메사르탄 20mg가 적용됐다.

12주간 칸데사르탄 8mg 전략으로 치료한 결과 아침고혈압은 -10.1±10.5/-4.5±8.4mmHg, 진료실혈압은 -13.1±17.3/-6.2±11.3mmHg 변화를 보였다. 아침고혈압 135/85mmHg 이하, 진료실혈압 140/90mmHg 이하에 도달한 비율은 아침고혈압의 경우 42.9%, 진료실혈압의 경우 64.3%로 나타났다.

심부전 환자에서 효과·안전성 확인

칸데사르탄은 심부전 환자에 대한 효과 및 안전성 근거도 가지고 있다. 만성 심부전 환자에서 칸데사르탄의 효과를 평가한 CHARM-Overall 프로그램(Lancet. 2003)에서는 평균 37.7개월 관찰한 결과 위약군 대비 칸데사르탄군의 사망 위험이 낮은 경향을 보였다(aHR 0.90, 95% CI 0.82-0.99. p=0.032). 특히 심혈관 사망의 경우 다양한 인자들을 보정했을 때 13% 낮은 것으로 나타났다(aHR 0.87, 95% CI 0.78-0.96, p=0.006). 이와 함께 만성 심부전으로 인한 재입원율도 칸데사르탄군 20%, 위약군 24%로 칸데사르탄군에서 낮았다(p＜0.0001).

추가분석(Circulation. 2005)에서는 칸데사르탄의 당뇨병 발생 관련 안전성이 확인됐다. 좌심실박출량에 상관없이 5436명을 분석한 결과 당뇨병 발생률은 칸데사르탄군에서 6.0%, 위약군에서 7.4%로 칸데사르탄군의 위험이 22% 낮았다(HR 0.78, 95% CI 0.64-0.96, p=0.020).

이에 CHARM 연구팀은 “칸데사르탄은 심부전 환자의 심혈관 사망 및 심부전으로 인한 재입원 위험을 낮췄고, 당뇨병 발생도 예방했다”고 정리했다.

칸데사르탄/암로디핀 효과

칸데사르탄의 혜택은 암로디핀과의 병용전략에서도 일관되게 나타났다. HIJ-CREATE 연구(J Cardiol, 2013)에서는 관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에서 칸데사르탄 + 암로디핀 전략과 칸데사르탄 + 비-암로디핀 CCB 전략 간 주요심혈관유해사건(MACE) 발생률을 비교했다.

평균 3.9년을 추적관찰한 결과 칸데사르탄 + 암로디핀 전략의 MACE 발생 위험은 칸데사르탄 + 비암로디핀 CCB 전략 대비 38%(HR 0.62, 95% CI 0.41-0.94, p=0.025) 낮아 칸데사르탄 + 암로디핀의 뛰어난 효과가 확인됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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