급성기 뇌졸중 및 2차예방

대한고혈압학회 진료지침

대한고혈압학회 2018년 진료지침에서는 뇌졸중 1차예방을 목적으로 할 때는 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했다. 뇌졸중 1차 예방을 위한 항고혈압제 간 효과비교 자료가 제한적인 가운데 “칼슘길항제(CCB), 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 베타차단제보다 우수하다는 보고가 있다”고 언급했지만 “가장 중요한 것은 약물의 선택보다 혈압의 강하”라고 강조했다.

고혈압 또는 혈압이 높은 환자에서 급성기 허혈성 뇌졸중이 발생했을 경우에는 정맥 내 혈전용해 치료시작 전에 혈압을 185/110mmHg 이하로 낮추고(Ⅰ, B), 이후 24시간 동안 180/105mmHg 이하로 유지하도록 했다(Ⅰ, B). 이때 사용할 수 있는 약물로는 정맥주사용 라베타롤, 니카르디핀, 딜티아젬, 니트로글리세린, 니트로프루사이드를 꼽았다.

이후 신경학적으로 안정됐을 경우 혈압이 140/90mmHg 이상인 허혈성 뇌졸중 환자에서 입원 중 다른 금기사항이 없다면 장기적 혈압 조절 개선을 위해 고혈압 약물치료의 시작 또는 재개를 고려한다(Ⅱa, B).

이와 다른 측면에서 정맥 내 혈전용해 치료나 혈전제거술을 시행하지 않은 급성기 허혈성 뇌졸중 환자가 혈압이 220/120mmHg 이상이면서 고혈압 치료가 필요한 다른 합병증이 없는 경우 고혈압 치료 시작 또는 재개 후 48~72시간 이내의 항고혈압제 효과는 확실하지 않다. 그럼에도 불구하고 고혈압 치료를 한다면 발병 첫 24시간 동안 혈압을 15% 낮추는 것을 고려할 수 있다고 제시했다(Ⅱb, C).

정맥 내 혈전용해 치료나 혈전제거술을 시행하지 않은 환자의 혈압이 220/120mmHg 이하인 경우, 처음 48~72시간 이내에는 고혈압 치료로 사망이나 중증 장애가 감소하는지 확실하지 않기 때문에 항고혈압 치료를 권고하지 않았다(Ⅲ, A).

2차 예방 측면에서는 수일 후 고혈압 약물치료를 재개하도록 했고, 치료전략으로는 ACEI 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 티아지드계 이뇨제의 단독요법 또는 병용요법을 권고했다(Ⅰ, A). 환자에 따라서는 칼슘길항제도 고려하도록 했다(Ⅱa, C).

뇌졸중 발생 전 고혈압 치료를 받지 않았던 환자의 혈압이 140/90mmHg 이상으로 지속되면 항고혈압제 치료를 시행햐야 한다는 점도 적시했다(Ⅰ, B).

ESC·ESH 가이드라인

유럽심장학회·고혈압학회(ESC·ESH) 가이드라인에서는 큰 틀에서 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 동반환자의 목표혈압으로 130/70~79mmHg 미만으로 제시했고 수축기혈압은 120mmHg 미만으로 떨어뜨리지 않도록 했다.

큰 내용은 급성기 뇌졸중 관리전략에 집중했다. 우선 급성 뇌내출혈이 있을 경우 수축기혈압이 220mmHg 미만인 경우에는 즉각적인 혈압강하 치료를 적용하지 않지만(Ⅲ, A), 220mmHg 이상일 경우에는 정맥투여 항고혈압 치료를 통해 180mmHg 미만으로 낮출 것을 권고했다(Ⅱa, B).

이와 함께 정맥투여 혈전용해술을 시행하고 24시간 이상 180/105mmHg 미만으로 조절하도록 했고(Ⅱa, B), 혈전용해술을 받지 않은 환자의 경우 뇌졸중 발생 후 24시간 동안 혈압을 15% 감소시킬 것을 권고했다(Ⅱb, C).

이와 함께 고혈압 환자에서 일과성뇌허혈발작이 발생했을 경우, 허혈성 뇌졸중 발생 후 수일이 지났을 때는 항고혈압 치료를 권고했다(Ⅰ, A). 모든 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 환자의 목표 수축기혈압으로는 120~130mmHg를 고려하도록 했고(Ⅱa, B), RAS억제제와 CCB 또는 티아지드 유사 이뇨제의 병용요법을 예방전략으로 제시했다(Ⅰ, A).

인지기능장애·치매

뇌혈관질환과 함께 인지기능장애 나아가서 치매를 예방하기 위해 공격적으로 혈압을 관리해야 한다는 점도 합병증 관리 측면에서 강조되고 있다.

대한고혈압학회 진료지침

대한고혈압학회는 진료지침을 통해 성인 고혈압 환자에서 인지기능장애 및 치매를 예방하기 위해 고혈압 치료를 고려하도록 했다(Ⅱa, B).

고혈압은 허혈성  대뇌 소혈관질환과 대뇌 백질이상의 주요 위험인자고, 이들은 대뇌 신경회로를 손상시킴으로써 인지기능장애를 초래할 수 있다는 것이다. 대부분의 관찰연구에서 수축기혈압이 잘 조절되면서 알츠하이머 치매 및 기타 치매가 적게 발생했고, 60대 이후에 치료를 받은 환자보다 50대부터 치료를 받기 시작한 환자군의 치매 예방효과가 더 큰 것으로 보고됐다.

ACC·AHA 가이드라인

미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 가이드라인에서도 고혈압 환자의 혈압강하가 인기기능 감소와 치매 예방에 효과적이 전략이 될 수 있다고 권고했다(Ⅱa, B).

가이드라인에서는 SYS-EUR, PROGRESS 연구에서 수축기혈압의 감소가 치매 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났다고 부연했다. 단 “수축기혈압이 3.2mmHg 감소했을 때는 혜택이 없었고 7~15mmHg 감소했을 때 효과가 보고됐다”며 고강도 혈압 강하의 필요성을 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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