비만의 정의 및 혜택
OMA는 우선 비만이 질환이라는 점을 명시했다. 전조, 증상, 병리생리학적 특징이 질환의 정의를 충족하고, 유전적으로 발생할 수 있다는 점을 이유로 들었다. 또 비만은 세포 및 장기의 해부학적·기능적 비정상성을 야기할 수 있고, 병원학적 지방세포 또는 조직의 내분비·면역 기능이상을 야기해 대사증후군으로 이어질 수 있다. 게다가 과도한 체지방은 신체 상태에 악영향을 미치고 다른 신체 조직에 대한 스트레스 손상을 야기할 수 있다는 점도 언급했다.

OMA는 비만이 만성적이고 진행적이며 재발하기 쉬운 특징을 가지고 있고 다양한 인자들과 연관돼 있는 신경행동학적 질환이라는 점을 강조했다. 또 체지방 증가로 인한 지방 기능 이상 및 비정상적인 지방량 증가는 유해한 대사생물학적·정신사회적 건강에 대한 영향으로 이어진다고 적시했다.

역으로 이는 비만 치료를 통해 다양한 측면의 혜택을 기대할 수 있다는 것을 의미하기도 한다. 이에 OMA는 1차적으로 식습관 개선 및 규칙적인 활동을 통해 해부학적·대사적·염증측면의 아웃컴을 개선시킬 수 있다고 강조했다. 

알고리듬에서는 비만 환자에 대한 체중관리를 통해 혈당, 지질 대사를 개선시킬 수 있고, 혈압, 혈전증 위험을 줄일 수 있다고 설명했다. 그리고 이는 모든 원인 사망률을 감소로도 이어진다. 
비만 환자의 체중감소를 통해 심장혈류, 폐쇄성 수면무호흡증, 골관절염을 개선시킬 수 있다는 점도 언급했다. 또 암 발생 및 암치료에 대한 반응을 개선시킬 수 있으며 산부인과적 장애, 성선기능저하증, 삶의 질에도 긍정적인 혜택을 기대할 수 있다고 부연했다. 

비만 분류 및 평가
OMA 알고리듬에서는 비만 분류의 기준을 체질량지수(BMI)로 제시했다. BMI 25kg/㎡ 이상은 과체중, 30kg/㎡ 이상을 비만으로 분류하도록 했다. 하지만 BMI 단독평가로는 근육량, 남녀차이, 인종, 폐경 전후 상태에 따른 지방세포를 평가하는데는 한계가 있기 때문에 체지방, 아네로이드 지방, 내장 지방 수치를 함께 측정하는 것이 더 정확하게 평가하는 것이 좋다. 

복부비만은 허리둘레를 기준으로 하는데 남성의 경우 102cm 이상, 여성의 경우 88cm 이상으로 정의했고, 아시아인의 경우 남성은 90cm, 여성은 80cm 이상을 기준으로 제시했다. 한편 허리둘레는 대사적 질환 및 심혈관질환 위험을 잘 반영한 지표라는 점도 함께 언급했다. 

비만에서도 지방량에 관련했을 때는 수면무호흡증, 정형외과적 문제를 야기할 수 있고, 지방세포 기능이상은 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등 대사성질환을 촉발시킨다.

이에 비만 환자에 대한 평가도 다각도로 고려할 것으로 권고했다. 예방 치료를 받지 못하는 경우가 많은 가운데 적절한 식습관개선, 심폐근육계 관련 신체평가를 우선 시행하도록 했다. 이와 함께 혈당·지질·간효소·전기생리적 상태, 크레아티닌·혈중 니트로겐, 갑상선 자극 호르몬, 전혈구수, 소변 알부민, 비타민 D 등을 주기적으로 평가하고, 인슐린 저항성, 기능성 췌도종양 또는 췌소도세포증, 고코르티솔증, 희발월경/무월경, 고안드로겐혈증, 다낭성난소증후군, 성선기능저하증에 대한 평가도 당부했다. 

이 외 뇌하수체에 대한 MRI 또는 CT, 휴식 시의 심전도, 심장부하 검사, 심초음파, 관상동맥칼슘점수, 발목상완지수, 수면 검사, 간 영상의학적 검사, 이중 에너지 X-ray 흡수분석법, 바이오전기 임피던스, 공기이동 체적변화기록법, 근적외선영역 상호소통, 캘리퍼스, 수중체중법 등도 함께 고려할 수 있다. 

한편 평가시 프라더 윌리(Prader Willi) 증후군, 멜라노코르틴 4 수용체 결핍. 시상하부 손상, 이동장애, 불면증, 고코르티솔혈증, 수면장애, 저갑상선항진증, 동반복용약물의 유해사건 등도 함께 확인하도록 했다. 

영양요법
OMA 알고리듬에서는 1차적인 비만 관리전략으로 영양요법 및 신체활동을 제시했다. 영양요법은 식사 구성 개선 및 섭취 열량을 제한하는 내용으로 저열량식이는 1일 1200~1800kcal, 초저열량 식이는 1일 800kcal 미만으로 정의했다. 지방제한 식이는 지방량을 전체 식단의 10~30% 수준, 저탄수화물 식이는 1일 탄수화물 50~150g, 초저탄수화물식이는 1일 50g 미만으로 정리했다.

케톤생성 식이는 탄수화물 제한 중재요법으로 트랜스 지방산이 많은 음식, 혈당을 높일 수 있는 음식은 피하는 구성이다. 지중해식 식이는 식단으로 정의하지 않았다. 일반적으로 올리브오일, 야채, 과일, 통밀, 견과류, 해산물, 유지방, 가금류, 레드와인이 포함된 식단으로, 육류, 건강하지 않은 탄수화물은 권장하지 않는다. 

DASH 식단은 야채, 과일, 통밀, 무지방 또는 저지방 식이, 생선, 가금류, 콩, 섬유소, 칼슘, 칼륨, 마그네슘 포함 식이다. 1일 염분 2300mg 초과, 총지방 27% 초과, 1일 콜레스테롤 150mg 초과, 육류, 가당류 포함 음료 등은 지양한다. 채식식단은 야채, 과일, 통밀, 섬유소, 콩류를 섭취하고, 육류는 포함하지않는 구성이다. 지양하도록 구성한다. 

한편 단식(1일 단위의 단식, 간헐적 단식, 시간 제한 단식)은 전반적인 열량섭취를 줄이고 체중을 줄일 수 있다고 부연했다. 

신체활동에 대해서는 정기적인 운동을 권고했고, 이를 통해 대사적, 근골격, 심혈관, 폐, 정신건강, 성적, 인지기능건강을 개선시킬 수 있다고 설명했다. 세부적으로 활동성 훈련을 통해 체중 감소를, 저항운동을 통해 근육소실 예방 및 휴식 시 에너지 소비 증가를 기대할 수 있다고 부연했다. 

비만치료제
OMA 알고리듬에서는 비만 치료 약물요법으로 펜터민, 올리스탯, 리라글루타이드, 날트렉손/부프로피온, 펜터민/토피라메이트를 제시했다. 

우선 펜터민은 교감신경 아민 약물로 잠재적인 아드레날린 부작용과 심혈관질환 환자에 대한 금기사항이 있다. 펜터민 하이드로클로라이드는 8~37.5mg, 펜터민 레진은 6.4~30mg을 적용한다. 일부 근거 및 전문가 의견은 펜터민 12주 이상을 뒷받침해주고 있다. 

올리스탯은 위장관 리파아제 억제제로 가스 등 잠재적 유해사건의 가능성이 있고, 만성 흡수장애 증후군 및 콜레스테롤혈증 환자에서는 금기다. 

리라글루타이드는 글루카곤유사펩타이드-1 수용체 작용제(GLP-1 RA)로 제2형당뇨병 치료에는 1일 1.8mg 투여하지만, 비만 치료에는 3.0mg을 사용한다. 잠재적인 위장관 부작용은 있고, 갑상선 암 또는 제2형 다양한 내분비 신생물 증후군 가족력이 있을 경우에는 금기사항이다.
날트렉손/부프로피온 복합제는 오피오이드 길항제 및 항우울제 복합제다. 위장관 부작용이 있고, 조절되지 않은 고혈압, 만성 오피오이드 사용, 경련장애 등이 있을 경우에는 금기사항이다. 알고리듬에서는 알코올, 벤조디아제핀, 바르비튜레이트, 항경련제는 중단할 것을 권고했다. 

펜터민/토피라메이트는 교감신경 아민 및 항경련제/두통 약물로 손발저림, 미각장애 등의 부작용이 있다. 임신 예정인 여성에서는 금기사항이다. 

최근 퇴출당한 로카세린은 이번 알고리듬에는 이름을 올리고 있다. 로카세리는 선택적 세로토닌 2c 수용체 작용제로 두통, 어지럼증, 피로, 구갈 등의 부작용이 있고, 세로토닌 생성 약물과 병용해 사용하는 약물로 정리됐다. 

OMA는 “리라글루타이드, 로카세린, 펜터민/토피라메이트는 식사에 상관없이 복용하지만, 올리스탯은 1일 3회 지방이 포함된 식사에 맞춰서 복용하고, 날트렉손/부프로피온은 흡수가 증가하기 때문에 고지방 식사에서는 복용하지 않는다”고 부연했다. 

비만치료제 개발방향
그런 한편 개발 중인 비만치료제의 현황에 대해서도 정리했다. 현재 비만치료제는 중추신경계, 위장관계, 지방조직에 관련된 패스웨이를 중재하는데 초점을 맞추고 있다.

GLP-1 RA는 포만감 상승 및 위배출 지연 효과를 보이고, 다른 제제와 복합해 이중 크레틴 및 삼중 작용제로 개발되고 있다(글루카곤, 글루코스 의존성 인슐리노트로픽 펩타이드, 펩타이드 YY, 아밀린 등). 

옥신토모듈린(oxyntomodulin) 작용제는 이중 GLP-1 RA와 글루카곤 수용체 작용제 활동을 보이고, 세트메라노타이드(setmelanotide)는 멜라노코르틴-4 수용체 작용제로 개발되고 있고, 테소펜신은 3중 모노아민 재흡수 억제제로 도파민, 세로토닌, 노르아드레날린을 억제하는 기전이다. 이외 갈색 지방세포는 잠재적으로 열배출을 증가시킬 수 있는 기전으로 꼽히고 있다.

심혈관질환 
OMA 알고리듬에서 심혈관질환이 비만 환자의 주요 사인이라는 점을 전제했다. 비만이 심장과 혈관의 해부학적·기능적 측면에 유해한 영향을 미치는 한편 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 혈전증 등이 위험을 높이는 인자로 꼽힌다.

세부적으로는 비만은 심장주변 지방, 심장내부 지방, 복부지방, 간 및 근골격 지방 등을 증가시켜 죽상동맥경화증 위험을 높인다. 특히 심외막 지방축적은 직접적으로 좌심실박출량 보존 심부전, 죽상동맥경화성 심혈관질환, 심박이상, 심장의 지방 침투, 관상동맥칼슘 증가 발생으로 이어진다. OMA는 “좌심실박출량 보존 심부전은 비만, 여성, 수면무호흡증, 수면무호흡증, 고령, 심혈관질환 위험인자가 있는 환자에서 흔하다”고 부연했다.

이에 비만치료제와 심혈관사건 간 연관성에도 무게를 뒀다. 펜터민/토피라메이트는 주요 심혈관 유해사건 위험을 높이지 않는 것으로 나타났고, GLP-1 RA의 경우 당뇨병 환자에서  혜택이 확인됐고, 비만 환자에서 심혈관질환 아웃컴에 대한 연구도 진행 중이다.

또 메트포르민과 SGLT-2억제제는 당뇨병 환자의 심혈관질환을 감소시키고, 당뇨병 유무에 상관없이 체중을 낮추는 것으로 나타났다. 하지만 비만 치료에 대한 적응증은 없다.

이와 함께 울혈성 심근경색증이 없는 심혈관질환, 제2형당뇨병, 비만 환자에서 최초의 약물로는 메트포르민, 리라글루타이드, SGLT-2억제제를 고려하도록 했다.

경증 울혈성 심근병증이 있는 비만, 심혈관질환, 제2형당뇨병, 비만 환자에서는 메트포르민, SGLT-2억제제를 고려하고, 울혈성 심근병증, 제2형당뇨병이 없는 비만, 심혈관질환 환자에서는 리라글루타이드, 로카세린을 고려하도록 했다.

당뇨병
알고리듬에서는 비만이 고혈당증과 제2형당뇨병 발생을 촉진시킬 수 있다는 점을 강조했다. 동시에 당뇨병이 심혈관질환의 주요 위험인자고 적시하며 건강한 식습관, 신체활동, 급연, 적절한 혈당, 혈압, 지질 관리 등심혈관질환 위험을 감소시키기 위한 노력이 필요하다는 점에 무게를 뒀다. 

제2형당뇨병 치료제와 체중 및 심혈관질환 간 연관성에 대해서도 정리했다. 설포닐우레아, 대다수의 인슐린은 체중을 증가시키고, SGLT-2억제제는 주요 유해 심혈관사건, 심부전, 심혈관사망 또는 심부전 입원, 신장질환 진행 위험과 함께 체중 및 혈압도 어느 정도 감소시켰다고 정리했다. 

특히 리라글루타이드는 당뇨병 치료에 적용되는 용량으로 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험과 체중·혈당도 줄일 수 있고, 메트포르민은 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 줄이고, 당뇨병 환자의 체중도 어느 정도 감소시킬 수 있다고 적시했다. 

고혈압
고혈압 역시 비만으로 인해 발생 위험이 높아질 수 있는 주요 질환으로 꼽혔고, 고혈압이 심혈관질환의 주요 위험인자라는 점이 다시 한 번 강조됐다. 

알고리듬에서는 비만이 다각도의 영향을 통해 고혈압 위험을 높인다고 설명했다. 우선 염분 섭취가 혈압을 높이는 주요 원인으로 꼽혔다. 또 비만 및 지방량질환으로 인한 수면무호흡증, 신장 및 신장혈관 압박, 혈관전후 지방조직(혈관벽 확장의 제한)에 대한 영향이 혈압 증가로 이어질 수 있다. 또 비만이 고렙틴혈증과 고인슐린혈증을 발생시키고, 이로 인한 중추신경계의 영향이 혈압을 상승시킬 수 있다는 점도 언급했다. 

이외 비만으로 인한 신장의 레닌-안지오텐신 알도스테론계(RAAS) 활동 증가, 지방병증 사이토카인 증가-내피세포 기능이상-소동맥 혈관수축의 연쇄, 나트륨뇨 효과를 감소도 혈압 상승으로 이어질 수 있다고 부연했다. 

알고리듬에서는 “다수의 비만치료제는 혈압을 떨어뜨린다. 펜터민 등 교감신경 작용제는 초기에 혈압을 증가시키지만, 장기적으로는 체중감소 후 혈압이 감소하는 경향을 보인다”며 비만치료제를 통한 혈압 강하효과도 기대할 수 있다고 강조했다.

이상지질혈증
이상지질혈증도 비만으로 인해 발생할 수 있는 대표적인 심혈관질환 위험인자로 꼽혔다. 비만이 이상지질혈증 위험을 높이는 기전으로는 열량섭취 불균형과 신체 내 열량저장을 꼽았다. 과도한 탄수화물은 중성지방을 높이고 HDL-C를 감소시킨다. 또 대부분의 신체 열량은 지방세포 조직에 중성지방 형태로 저장되는데 비만 환자의 지방세포 조직에는 신체 콜레스테롤의 50% 이상이 저장돼 있을 수 있다. 

이와 함께 말초 지방세포 조직 내에 지방병증성 자유지방산 흡수 부족은 열랑 과잉으로 이어지고, 복부피하, 내장지방, 심외막, 근육, 간에 퇴적된다. 또 지방세포병증 ± 중성지방이 많은 리포프로틴에서 간으로의 자유지방산 이동 증가는 지방간 및 지방근육 등 장기들에 대한 지방독성 위험을 높인다. 

신체 내에서 중성지방 축적이 이상지질혈증을 야기하는만큼 알고리듬에서는 “중성지방을 분해하는 역할을 하는 리포프로틴 리파아제(LPL), 호르몬 민감성 리파아제(HSL)의 활동을 촉진할 수 있게 신체활동 증가 등에 신경을 써야하고, 체중감소는 죽상동맥경화성 아포리포프로틴 B-포함 리포프로틴을 감소시키고 HDL-C를 증가시킬 수 있다”고 당부했다.

암
알고리듬에서는 비만이 흡연과 함께 예방가능한 암의 발생원인이라는 점도 언급했다. 게다가 젊은 성인에서 체중증가가 암 위험을 높이는 것으로 나타난 가운데 향후에는 흡연보다 위험순위가 앞설 수도 있다는 점도 강조했다. 

 비만의 지방세포병증은 지방세포 조직 사이토카인 생성 등에 영향을 미쳐 암 위험을 높인다. 지방세포병증의 영향이 세포 DNA 손상, 유전자 변이, 혈관생성, 세포 분화, 미토콘드리아 및 세포질세망 스트레스, 활성산소 증가 등으로 이어진다는 설명이다.

세부적으로 사이토카인 생성은 내피세포 기능이상, 외세포 매트릭스 비정상성, 혈관내이물침입을 야기할 수 있고, 지방세포병증 내분비 대사과정은 에스트로겐, 렙틴, 안드로겐, 성장호르몬, 인슐린 성장인자-1 등 암과 관련된 인자를 촉진시킬 수 있다는것이다. 

지방세포병증으로 인한 저산소증의 경우 성장 아디포사이트, 지방세포 조직 성장으로 이어져 혈관공급, 면역 및 혈관생성반응 증가, 암의 성장 및 진행 등을 야기할 수 있다. 

또 비만, 비만병증, 흡연, 육체활동 부족은 산화스트레스를 촉진시키고 이는 해독 관련 신체 능력에도 영향을 미칠 수 있다. 

게다가 음식과 암 위험간 연관성에 대한 내용도 정리했다. 고온에서 육류를 요리해 섭취하는 것은 암 위험도를 높일 수 있고, 역으로 섬유질, 항산화제가 풍부한 음식은 암위험을 줄일 수 있는 것으로 나타나고 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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