EUROPA

ACEI의 심혈관 임상혜택을 보고한 대표적 사례로는 EUROPA 연구가 꼽힌다. 연구는 심근경색증·혈관조영술상 관상동맥질환 증거·관상동맥 재형성술 등으로 등록된 1만 2218명의 환자들을 페린도프릴(1일 8mg) 또는 위약군으로 나눠 평균 4.2년 치료·관찰했다. 

두 그룹의 1차 종료점 발생비율은 8%(488명)와 10%(603명)로, 페린도프릴군의 상대위험도가 위약군에 비해 20% 낮았다(P=0.0003). 사망률·심근경색증·불안정형 협심증·심장마비 발생위험은 14% 감소시켰다(P=0.0009).

ASCOT-BPLA

ACEI 페린도프릴은 다른 계열의 항고혈압제와 병용요법에서도 심혈관사건은 물론 전체 사망률을 낮췄다. 먼저 ASCOT-BPLA 연구는 고혈압 환자 약 2만명(1만 9257명)을 대상으로 암로디핀 + 페린도프릴과 아테놀롤 50~100mg + 벤드로플루메티아지드 병용치료를 비교했다.

5.5년(중앙값) 시점에서 비치명적 심근경색증과 치명적 관상동맥질환은 429명 대 474명으로 암로디핀 + 페린도프릴 군의 위험도가 10% 낮았다(P=0.1052). 치명적·비치명적 뇌졸중은 23%(P=0.0003), 전체 심혈관사건 16%(P＜0.0001), 사망률은 11%(P=0.025) 감소하는 등 통계적으로 유의한 결과가 나타나면서 연구는 조기종료됐다.

ASCOT-LLA 

특히 ASCOT 연구에서는 ACEI를 포함한 항고혈압제 병용요법에 지질치료제 스타틴을 더한 결과 심혈관 임상혜택이 관찰돼 더욱 주목을 받았다. ASCOT-LLA 연구는 항고혈압제 요법의 혜택을 검증키 위한 ASCOT-BPLA 연구에서 기저시점의 총콜레스테롤 수치가 6.5mmol/L(250mg/dL) 이하인 환자들을 대상으로 아토르바스타틴과 위약을 비교했다.

ASCOT-LLA 연구는 관찰 3.3년(중앙값) 시점에서 아토르바스타틴군의 비치명적 심근경색증과 치명적 관상동맥심질환(1차 종료점 복합빈도)이 위약군에 비해 36% 유의하게 감소하면서 조기종료됐다.

뇌졸중 역시 27% 의미 있게 감소했다. 총 심혈관사건도 아토르바스타틴군에서 21%(P=0.0005)의 유의한 감소효과를 보였다. 전체 사망률과 심혈관 원인의 사망은 각각 13%와 10%씩 줄었으나 위약군 대비 통계적으로 유의한 수치는 아니었다. 하지만 전체 사망률은 ASCOT-LLA 연구를 11년까지 확대해 관찰한 ASCOT-LLA-11 연구에서 12%(P=0.02) 감소하면서 유의한 혜택으로 이어졌다.

ADVANCE 

ACEI 병용요법의 사망률 감소혜택을 입증한 연구로는 ADVANCE도 빼놓을 수 없다. 이 연구에서는 당뇨병 환자에서 ACEI 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드 고정용량 병용요법으로 혈압을 강하시킬 경우 주요 심혈관 및 미세혈관합병증 위험이 감소됨을 입증했다.

평균 4.3년 관찰결과, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(P=0.04). 심혈관 원인 사망은 각각 3.8% 대 4.6%로 페린도프릴 병용군이 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망(전체 사망률) 역시 병용군에서 14%의 감소혜택이 확인됐다(P=0.03).

ADVANCE-ON 

ADVANCE의 확대·관찰연구에서는 ACEI 병용요법의 장기적인 심혈관 혜택이 보고되기도 했다. ADVANCE 연구가 종료된 후 생존자(1만 1140명 중 8494명)들을 대상으로 5.9년(중앙값)의 확대관찰을 진행한 결과다.

관찰결과, ADVANCE 종료 후 두 그룹 간에 혈압의 차이가 소실됐음에도 불구하고, ADVANCE를 통해 적극적으로 혈압을 조절했을 당시의 전체 사망률과 심혈관 원인 사망의 감소효과가 다소 완화되기는 했으나 계속 유의한 상태를 유지했다(사망률 hazard ratio 0.91, P=0.03, 심혈관 원인 사망 0.88, P=0.04).

ACEI vs ARB

한편 ACEI와 안지오텐신수용체차단제(ARB)로 대변되는 RAS억제제의 사망률 위험감소 혜택과 관련해서는 ACEI가 더 좋은 점수를 받고 있다. 이탈리아 페데리코대학병원의 Gianuluigi Savarese 교수팀은 JACC 2013에 ‘심부전 없는 고위험 고혈압 환자에서 ACEI와 ARB의 효과’에 관한 메타분석 결과를 발표, “ACEI 치료군에서 위약군 대비 심혈관사건 복합빈도, 심근경색증, 뇌졸중, 사망률, 신규 심부전이나 당뇨병 발생빈도가 모두 유의하게 낮았다”고 밝혔다. ARB는 위약군 대비 심혈관사건 복합빈도, 뇌졸중, 신규 당뇨병 발생빈도가 유의하게 낮아 역시 혜택을 보였으나 전체 사망률 감소는 관찰되지 않았다.

또 European Heart Journal 2012에는 ‘RAS억제제의 사망률 감소효과에 관한 메타분석’ 결과가 발표돼, ACEI의 사망률 감소효과를 시사한 바 있다. 이 연구에서는 여타 항고혈압제와 비교해 RAS억제제 치료군의 전체 사망률이 유의하게 낮았는데, 이 같은 혜택이 ACEI에 의해 주도된 것으로 보고됐다.

네덜란드 에라스무스의료원의 Laura C. Vark 교수팀은 심혈관질환 이환 및 사망에 관한 총 20개의 임상연구들을 모아 메타분석을 실시했다. 분석결과, RAS억제제 치료군의 사망률은 연간 1000명당 20.9명으로 대조그룹(연간 1000명당 23.3명)과 차이를 보였다. 전체적으로 RAS억제제 그룹의 사망률이 대조군에 비해 5%(P=0.032) 정도 유의하게 낮은 것으로 나타났다.

ACEI군의 사망률은 대조그룹에 비해 10%(P=0.004) 감소한 반면, ARB 치료그룹에서는 사망률 감소효과가 관찰되지 않았다(hazard ratio 0.99, P=0.683).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>