위장관출혈 위험 NOAC ＜ 와파린

우선 와파린 대비 NOAC의 위장관출혈 중증도와 재발 위험이 낮다는 주장이 제기됐다. 이화여대 최아름 교수팀(이대목동병원 소화기내과)이 위장관출혈 환자 중 NOAC군과 와파린군을 비교했을 때 NOAC군의 예후가 더 좋았던 것.

연구에 따르면 와파린군 대비 NOAC군에서 위장관출혈 후 수혈 빈도와 혈관 병변, 재출혈 위험이 낮게 나타났다. 연구 대상자는 2014년 1월부터 2017년 10월까지 항응고제 사용 후 위장관출혈로 인해 내시경검사를 받은 381명이었다. 이 중 와파린군은 237명, NOAC군은 144명이었다.

기저시점에서 NOAC군은 와파린군보다 평균 연령·체질량지수가 높았고 위장관출혈 전 심방세동 병력, 허혈증, 뇌졸중 비율이 높았다. 반면, 위장관출혈 전 혹은 동반 인공판막과 만성신장질환 환자는 와파린군에서 많았다(P＜0.05).

내시경 검사에 따르면 혈관 병변 비율은 NOAC군 15.5%, 와파린군 25.5%로 NOAC이  유의하게 낮았다(P=0.038). 소장 출혈 발생률 역시 NOAC 12.3%, 와파린 20.4%로 NOAC에서 낮았으나 유의하지 않았다.

임상 예후 분석에서는 수혈 횟수 및 재출혈 위험이 NOAC군에서 유의미하게 낮았다. 구체적으로, NOAC군의 평균 수혈 횟수는 2.1회로 3.1회인 와파린군보다 적었다(P=0.009). NOAC군의 재출혈 위험 역시 와파린군보다 58% 낮은 것으로 나타났다(P=0.007).

연구팀은 “항응고제 복용으로 위장관출혈이 발생한 환자 중 와파린군보다 NOAC군에서 질환의 중증도와 재출혈 위험이 낮았다”고 말했다.

용종절제술 후 NOAC 위험↑

용종절제술 환자의 경우에는 와파린보다 NOAC에서 위장관출혈 발생 경향이 높게 나타났다. 특히, 리바록사반에서 위장관출혈 발생 건수가 유의하게 많았다.

경북의대 김은수 교수팀(경북대병원 소화기내과)이 국내 건강보험 데이터베이스를 분석한 결과, 위장관출혈의 전체 위험은 NOAC군에서 낮았지만 용종절제술 후에는 와파린군보다 높은 것으로 조사됐다.

연구팀은 전체 항응고제 복용자 23만 4206명을 성향점수 매칭(PSM)에 따라 성별·연령·의약품·동반질환을 조정한 후, NOAC군과 와파린군에 각각 3만 9764명씩 선정했다. 하위분석에는 용종절제술을 받은 환자 7525명을 PSM 후, NOAC군과 와파린군에 1558명씩 배정했다. 상부 위장 용종절제술과 하부 위장 용종절제술의 비율은 각 7.3%, 92.7%였다. 용종절제술 후 발생한 위장관출혈은 수술 이후 한 달 안에 발생한 위장관출혈로 정의했다.

분석결과, 전체 위장관출혈 발생 위험도는 NOAC군이 와파린군보다 30% 유의하게 낮았다(P＜0.001). 그 중에서도 아픽사반군이 -47%로 가장 낮은 상대위험을 보였고 리바록사반군은 -22%로 NOAC군 중에서 높은 상대위험을 보였다.

용종절제술 후 위장관출혈 위험은 와파린대비 NOAC군에서 1.13배 증가했으나 통계적 유의성이 없었다(HR 1.13, P=0.439). NOAC 중 리바록사반은 하부위장관 용종절제술을 받은 환자군에서 상대위험이 2.5배 유의하게 높았다.

이에 대해 연구팀은 “전체 위장관출혈 위험은 NOAC군에서 낮았다. 그러나 용종절제술 후에는 위험이 증가하는 경향을 보였고 리바록사반군에서는 유의하게 높았다”고 정리하며 “내시경 시술(용종절제술) 전후 관리에 있어 NOAC 특성에 따른 개별적 접근이 필요하다”는 의견을 표했다.

NOAC 종류·용량별 위험도 다양

NOAC 용량 및 종류에 따른 위장관출혈 위험을 메타분석한 결과 아픽사반이 와파린과 동등한 안전성을 보였다. 반면, 리바록사반, 다비가트란, 에독사반은 용량에 따라 위장관출혈 상대위험이 달라졌다.

NOAC과 와파린의 위장관출혈 위험을 비교한 임상연구(RCT)를 메타분석한 결과, 아픽사반을 제외한 NOAC 대부분에서 와파린 대비 위장관출혈 위험이 상승했다. 연구팀은 Pubmed, EMBASE, Cochrane 데이터베이스를 통해 26개의 임상시험을 선정한 후 13만 9587명을 대상으로 위장관출혈 위험을 분석했다.

용량을 조정하지 않은 분석에서 와파린과 NOAC은 위장관출혈 위험에 차이가 없었다. 그러나 용량을 조정한 분석에서는 아픽사반 외에 다른 NOAC과 와파린이 차이를 보였다. 세부적으로, 와파린 대비 리바록사반(20mg)과 다비가트란(300mg) 평균 용량에서 위험이 각각 47%, 40% 증가했으며 저용량에서는 비슷했다. 에독사반의 경우 평균용량 60mg에서 22% 상대위험이 증가했지만 저용량에서는 오히려 33% 감소했다. 아픽사반은 용량과 관계없이 위장관출혈 상대위험이 증가하지 않았다.

NOAC 간 분석에서는 평균용량일 때 아픽사반이 리바록사반과 다비가트란에 비해 각각 40%, 37% 낮은 위험을 보였다. 에독사반과, 리바록사반, 다비가트란 사이에는 유의한 차이가 없었다.

허희윤 기자  hyhur@monews.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>