Q. 우리나라 성인인구의 비타민D 결핍은 어느 정도인가?

국민건강영양조사(KNHANES) 자료를 토대로 조사한 사례가 있다. 혈액검사에서 25(OH)D 수치 50nmol/L 미만을 비타민D 부족으로 정의한 경우, 2008~2014년 사이 남성 65.7%·여성 76.7%에서 결핍이 관찰됐다. 남성의 경우 2008년 51.8%였던 것이 2014년에는 75.2%로 늘었다. 여성은 68.2%에서 82.5%로 비타민D 결핍인구의 비율과 증가세 모두 높다.

Q. 비타민D 결핍에 따른 병태생리 기전은?

비타민D는 체내에서 칼슘과 인의 양을 조절하는 호르몬과 같다. 인체가 칼슘을 흡수하는 데 없어서는 안 될 요소다. 외부에서 들어오는 칼슘을 흡수하려면 비타민D가 반드시 필요하다. 따라서 체내 비타민D가 부족해지면 칼슘의 흡수가 어려워져, 칼슘의 결핍으로 이어진다.

Q. 골다공증과 골절에는 어떤 영향을 미치나?

비타민D가 충분치 않으면 체내에는 칼슘의 양을 일정하게 유지하려는 보상반응이 즉각 작용한다. 결국 뼈에서 칼슘을 가져와 부족한 양을 채운다. 이러한 과정이 지속되면, 골건강이 약화될 수밖에 없다.

골 생성 및 건강에 필수인 칼슘이 부족해지면서 뼈는 약해지고, 종국에는 골다공증이 발생한다. 비타민D 결핍 - 칼슘 흡수저해 - 골건강 악화 - 골다공증 - 골절로 이어지는 악순환의 시발점이 바로 비타민D 결핍이다.

Q. 비타민D 보충으로 골다공증을 치료할 수 있다는 것인가?

골다공증 치료의 목적은 골절을 예방하는 데 있다. 골절을 예방하기 위해서는 골건강을 회복 또는 개선하는 것이 급선무다. 약해진 뼈를 두껍고 튼튼하게 만들어야 하는데, 이를 위해서는 무기질화 과정을 반드시 거쳐야 한다.

칼슘과 인을 재료로 골밀도를 개선해야 한다. 비타민D 보충을 통해 칼슘의 흡수를 도와 골밀도를 개선하고 궁극적으로는 골다공증 및 골절위험을 낮출 수 있다.

Q. 비타민D 제제를 통해 골다공증 환자의 골절을 예방한 사례가 있나?

실제로 체내 비타민D 수치의 높고 낮음에 따라 골밀도가 달라지는 상관관계가 관찰된다. 비타민D와 칼슘 제제를 같이 쓰면, 그렇지 않은 경우와 비교해 골밀도가 개선되고 골절이 덜 생기는 것은 분명하다.

다른 골다공증치료제와 병행할 때도 마찬가지다. 골다공증치료제와 비타민D 및 칼슘 제제를 함께 사용하면 골다공증치료제만 쓸 때와 비교해 골절 예방효과가 2배에서 많게는 10배까지 차이 난다.

Q. 어떤 환자에게 비타민D 요법을 적용해야 하나?

우리나라 성인인구의 상당수가 비타민D 결핍이다. 특히 대부분의 골다공증 환자들은 비타민D가 부족한 상태로 내원한다. 따라서 골다공증 치료에 비타민D와 칼슘 보충요법의 병행은 필수불가결한 전략이다.

일단 내원한 골다공증 환자의 혈액검사를 해보면, 대부분 비타민D가 경계치 미만으로 떨어져 있다. 이 경우 무조건 비타민D를 보충해야 한다. 한 달가량 비타민D 제제를 처방해 일정 수준까지 올려 놓고 골다공증 치료를 시작한다.

비타민D가 너무 낮은 상태에서 골다공증 치료에 돌입하면, 드물지만 저칼슘혈증이 발생하는 경우가 있어, 비타민D를 먼저 공급해 정상 수준으로 되돌려 놓고 골다공증치료제를 쓰는 것이다. 골다공증 치료를 받고 있는 환자들도 비타민D 보충요법을 병행해야 하는 것은 마찬가지다.

Q. 비타민D 제제의 선택기준은?

고령이 아니고 정상 신장기능에다 위장에 흡수장애 관련 질환이 없는 경우에는 비활성형 비타민D 제제를 권고하기도 한다. 반면 고령에 신장기능이 떨어지고 흡수장애의 위험이 높은 경우에는 활성형 제제를 쓴다.

비활성형 비타민D 제제는 간과 신장에서 대사를 거치며 체내에서 활성형으로 전환돼 작용한다. 따라서 신장기능이 떨어지면 활성형으로 전환과정이 수월하지 않은데, 이 경우에는 활성형 제제를 직접 투여하는 것이 더 효과적이다.

Q. 활성형 제제 내에서도 기전의 차이가 있는지?

합병증 고위험군 골다공증 환자에게는 활성형 비타민D 제제가 유효성 측면에서 더 도움이 된다. 한편 활성형 제제에는 알파칼시돌과 칼시트리올 두 종류가 있는데, 이 중 선택을 통해 안전성과 순응도 제고를 유도해볼 수도 있다.

칼시트리올은 우리 몸의 활성형 물질과 거의 같아 즉시 작용하는 반면, 고칼슘혈증의 위험성도 있어, 치료 내내 칼슘수치를 계속 지켜봐야 한다.

한편 알파칼시돌은 간에서 한 번 전환된 다음 활성형으로 바뀌어, 고칼슘혈증의 위험성이 낮다. 혈액검사를 자주 하기 힘든 개원가에서는 안전성과 순응도 제고 측면에서 알파칼시돌이 더 유리할 것으로 생각된다.

또한 알파칼시돌 중에서도 연질캡슐형 제제가 있는데, 다중약물을 복용해야 하는 노인과 같은 고령층 환자에게 순응도 면에서 더 좋을 수도 있겠다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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